OMP #001 Zerwałem więzadło krzyżowe ACL i co dalej?

Zerwałem więzadło krzyżowe ACL! Każdy z nas, uprawiając jakikolwiek sport, czy to amatorsko czy profesjonalnie może doznać urazu stawu kolanowego. Co więcej, takiego urazu może doznać każdy nawet bez uprawiania sportu. Wystarczy poślizgnąć się, spaść z roweru czy zostać przez kogoś lub coś potrąconym.

Jedną ze struktur, jakie mogą się w kolanie uszkodzić jest więzadło krzyżowe przednie. Ten podcast jest dla każdego, kto stoi przed podjęciem decyzji, co z danym uszkodzeniem zrobić.

W trakcie audycji dowiesz się:

• o historii anatomii więzadła krzyżowego w ostatnich latach
• o objawach uszkodzenia WKP (ACL)
• jak powinna wyglądać diagnostyka po urazie kolana
• w jaki sposób może zerwać się więzadło krzyżowe przednie i co w każdej z tych sytuacjach bym zrobił
• czy operacja to jedyna rzecz którą możemy zrobić

Możesz posłuchać lub przeczytać poniżej transkrypt tego co mówię. Alternatywnie możesz również pobrać go w formie PDF. A jeśli lubisz patrzeć na tego kto do Ciebie mówi, możesz również odpalić nagranie na moim kanale na Youtube OMP #001

Wspomniane linki:

Szycie więzadła krzyżowego z użyciem metody InternalBracing – mój film na kanale Youtube

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek pierwszy, w którym odpowiadam na pytanie: „Urwałem więzadło krzyżowe przednie ( ACL / WKP) i co teraz?! Szyć, rekonstruować czy zostawić w spokoju?”

Cześć. Witam Cię bardzo serdecznie w pierwszym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Wstęp

Jeszcze raz się przywitam. Cieszę się, że jesteś ze mną na początku mojej przygody z podcastem. Ale do rzeczy!

Pytania: Jesteś młodym sportowcem? A może uprawiasz sport rekreacyjnie? Jaki to sport? Może narty? Może rower? Lubisz zagrać z synem czy może z wnuczkiem w piłkę nożną? A może głównie siedzisz za biurkiem i spacery to szczyt Twojej aktywności?

Każdy z nas używa stawu kolanowego z inną intensywnością i stawia przed swoim organizmem inne zadania. Każdemu może zdarzyć się kontuzja doprowadzająca do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego co jednak nie oznacza, że każdy wymaga takiego samego leczenia!

Chwilę skupię się nad tym, co to to krzyżowe?  Może trochę o historii i teraźniejszości?

WKP kiedyś

Więzadło krzyżowe przednie, polski skrót WKP, z angielska Anterior Cruciate Ligament (ACL) czyli popularny w Polsce ACeEl to bardzo istotne więzadło w naszym kolanie. Podstawowym jego zadaniem jest ograniczenie wysuwania się kości piszczelowej (czyli goleni) do przodu w stosunku do kości udowej. Oprócz tego stabilizuje ono staw kolanowy rotacyjnie oraz dzięki wbudowanym w niego mechanoreceptorom, pomaga w stabilizacji i koordynacji mięśniowej. To niespotykanie ważne więzadło znajduje się wewnątrz stawu kolanowego, przyczepiając się do powierzchni przyśrodkowej kłykcia bocznego kości udowej oraz do powierzchni przedniej plateau kości piszczelowej. Powiecie : Brzmi w sposób skomplikowany! I bardzo dobrze, bo to jest bardzo skomplikowane więzadło, którego dokładna anatomia, w co trudno uwierzyć, jeszcze do niedawna nie była dokładnie opisana, a i dziś anatomowie nie są zgodni co do jego budowy.  Jeszcze w latach 70-tych niewiele o nim mówiono. Ot po prostu więzadło wewnątrz kolana. Jednak wraz z rozwojem technik diagnostycznych (USG i rezonans magnetyczny) oraz małoinwazyjnych technik operacyjnych, zainteresowanie krzyżowym zaczęło rosnąć. Okazało się, że całkiem często się ono uszkadza a nie leczone może doprowadzić do postępujących zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Potrzeba co raz to lepszej techniki naprawy więzadła pociągnęła za sobą kolejne prace anatomiczne, wskazujące na różne aspekty jego budowy, przyczepów i przebiegu włókien. Kiedy ja uczyłem się anatomii kolana na pierwszym roku Akademii Medycznej …. 23 lata temu!!! Więzadło krzyżowe było po prostu kawałkiem sznurka przebiegającego stąd – tam i już. Dzisiaj mam wrażenie że ówcześni ortopedzi właśnie taką wiedzę o anatomii posiadali i tak też wyglądały naprawy tego więzadła – zamocowanie kawałka ścięgna na kości udowej i piszczelowej, mając bezpośredni wgląd do stawu otwierając go od przodu! Nic więc dziwnego, że wyniki takiego leczenia nie były zachwycającae.

WKP wczoraj:

Próby zbliżenia się do odtworzenia anatomii w trakcie zabiegu zmuszały do wnikliwej analizy prawdziwej anatomii więzadła krzyżowego przedniego. Na początku XXI wieku pojawiła się dwupęczkowa teoria budowy krzyżowego. Amerykańska! Wedle tej teorii więzadło to nie prosty sznurek ale dwa niezależne pęczki o odpowiednich miejscach przyczepu, odmiennie pracujące w zależności od kąta zgięcia stawu. To był przełom! Ale przełom nie dla tego, że faktycznie tak jest zbudowane więzadło (o tym za chwile). Przełomowa była informacja o lokalizacji przyczepu na kości udowej. Zapytacie jak to możliwe? Zaczęło przyczepiać się gdzie indziej? No nie… Dotychczasowe opisy lokalizacji przyczepów nie były dramatyczne, jednak znakomita większość osób wykonujących standardowe rekonstrukcje krzyżowego źle je interpretowała. Co więcej, narzędzia/specjalne celowniki służące do wyznaczania miejsca przyczepu, źle to miejsce wskazywały. Na czym poległ błąd?  Otóż wyobraźcie sobie tarczę zegara – na górze mamy godzinę dwunastą, po prawej na horyzoncie godzinę trzecią. Taką tarczę wrysowalibyśmy w wyprostowane kolano widziane od boku. Teraz góra kolana to godz 12, a tył to 15-sta. Lokalizacja przyczepu więzadła na udzie była opisywana na godzinie 12, może trzynastej. Skoro tak, to chirurg w trakcie zabiegu miał wycelować swój kanał mniej-więcej wg tych wytycznych. I tu pojawiał się problem. Otóż operacja wykonywana jest u pacjenta leżącego ze zgiętym kolanem do 90 stopni. I co się dzieje? Teraz wszystko to co miało być na udzie na godzinie 12, z powodu poziomego ustawienia kości udowej znalazło się na godzi 15! Wyda się to Wam nieprawdopodobne, ale niestety w tamtych czasach spostrzeżenie to nie było oczywiste i kanały w tak ustawionym stawie lądowały nadal w górnej części pola widzenia, czyli po wyprostowaniu kolana na godzinie 10-tej – praktycznie w stropie czyli na górze stawu, co było całkowicie nieprawidłową lokalizacją. I właśnie teoria dwupęczkowa amerykańskiego ortopedy/anatoma Freddiego Fu, zwróciła uwagę na ten aspekt, wskazując jednoznacznie w którym miejscu konkretnie należy posadowić pęczki więzadła. Szybko powstała technika operacyjna odtwarzająca poszczególne pęczki, specjalne celowniki i prace pokazujące wyższość techniki dwupęczkowej nad jednopęczkową. Technika ta  jednak nie była dostępna dla każdego, z racji większego stopnia skomplikowania całej procedury operacyjnej oraz konieczności użycia większej ilości mocowań więzadła ( no bo mieliśmy 4 kanały zamiast dotychczasowych dwóch). Czy to już koniec ewolucji więzadła? Oczywiście nie! Teoria dwupęczkowa, choć rewolucyjna, spędzała sen z oczu co raz to nowym anatomom. Azja podchwyciła temat i pojawiły się prace pokazujące coraz to większą ilość pęczków z których składa się więzadło. Polski anatom Pan prof. Bogdan Ciszek powiedział kiedyś sceptycznie, że może wypreparować tyle pęczków więzadła krzyżowego ile sobie życzymy!

WKP dziś:

Minęło parę lat i TA TA! Polska koncepcja budowy więzadła krzyżowego autorstwa doktora Roberta Śmigielskiego i jego ówczesnego zespołu (w którym miałem przyjemność uczestniczenia) pokazała światu, że więzadło krzyżowe przednie nie jest prostym sznurkiem, nie jest dwupęczkowe, tylko jest płaską tasiemką ze swoimi funkcjonalnie przenikającymi się częściami –tzw. RIBBON CONCEPT Ribbon to wstążka/tasiemka. Rybon ma jeszcze inne znaczenie ale to okryję rąbkiem tajemnicy z lekką dozą ironii J.  Dzisiaj nie mamy bardziej dokładnych opisów więzadła. Teoria, po burzliwych początkach, jest obecnie akceptowalna na całym świecie, a wraz za nią powstały nowe pomysły i sposoby rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Zapytasz – jak poznać że mam zerwane więzadło krzyżowe przednie?

Pierwsza sprawa – czy miałeś uraz ? Najczęściej będzie to jakaś forma wygięcia nogi w obrębie stawu kolanowego. Może być to skoślawienie (kolano ucieka do wewnątrz, w kierunku nogi przeciwnej) np. w trakcie lądowania na jedną nogę po wyskoku, podcięcie przez przeciwnika w trakcie wślizgu w piłce nożnej lub skoślawienie z komponentą rotacyjną jak w trakcie upadku z niewypiętą nartą. Oczywiście mechanizmów może być o wiele więcej, ale te chyba są najczęstsze. Każdy z nich może oczywiście doprowadzić również do dodatkowych uszkodzeń innych struktur poza więzadłem krzyżowym, co ostatecznie sprawia, że nie da się jednoznacznie określić objawów zerwania więzadła. Jeśli jednak dochodzi do izolowanego uszkodzenia WKP to pacjent zazwyczaj relacjonuje, że czuł, że w kolanie coś „chrupnęło”. No ale nie musi tego czuć. Przy izolowanym WKP kolano jakoś specjalnie nie boli. Często taki zawodnik po „otrząśnięciu” się kontynuuje wykonywaną czynność, np. jest w stanie jeszcze cały dzień jeździć na nartach! Ból czy ograniczenie ruchu będą raczej świadczyły o jakichś dodatkowych uszkodzeniach. Wreszcie kolano nie od razu będzie spuchnięte. WKP jest bardzo słabo ukrwione i jego zerwanie daje powolne krwawienie, które czasem nawet może nie być zauważane dla poszkodowanego przez kilka godzin. Ostatecznie twoje kolano – bardziej lub mniej spuchnie, po odpoczynku będzie niejako „zastane” a ty możesz nie czuć się stabilnie na nodze. Część ludzi w takim stanie będzie poszukiwało pomocy, część „weźmie to na przetrwanie” i po kilku dniach poczuje się zdecydowanie lepiej. Charakterystyczne jest, że po 2-3 tygodniach od takiej kontuzji pacjent zaczyna funkcjonować zupełnie dobrze i czasem może całkowicie nie mieć świadomości uszkodzenia wewnątrzstawowego.  W takiej sytuacji, jedynie skrupulatne badanie kliniczne oraz badanie rezonansem magnetycznym mogą wykryć uszkodzenie WKP. Jest wielu pacjentów, którzy jeśli trafią do lekarza bezpośrednio po urazie i dowiadują się o konieczności naprawy więzadła, po 2-3 tygodniach zaczynają zastanawiać się, czy aby na pewno lekarz nie pomylił się, bo tak dobrze funkcjonują! Uszkodzeniom więzadła krzyżowego przedniego, zazwyczaj jednak towarzyszą uszkodzenia innych struktur, które w początkowym okresie po urazie zdecydowanie dominują i mogą powodować ból w obrębie kolana. Mówię tutaj o uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego – ból będzie pojawiał się po wewnętrznej stronie stawu, uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej lub bocznej , gdzie w skrajnym przypadku taka łąkotka może zostać oderwana i przemieszczona co powoduje spory ból i niemożność np. wyprostowania kolana. Próba siłowego wyprostowania stawu w takiej sytuacji jest błędem bo można nieodwracalnie zniszczyć łąkotkę więc nie wolno tego robić!  Taki staw wymaga pilnej konsultacji ortopedy i niejednokrotnie pilnego leczenia operacyjnego. Ostatecznie z racji dużego podwichnięcia przedniego kości piszczelowej w trakcie zrywania WKP może dojść również do złamania tylnej krawędzi kłykcia przyśrodkowego lub częściej bocznego kości piszczelowej. W takiej sytuacji ból pojawi się z tyłu stawu a krwiak szybko wypełni cały staw.   Jak więc widać, objawy mogą się bardzo różnić w zależności od sytuacji i energii urazu. Aby dowiedzieć się co stało z kolanem, konieczna jest wizyta u lekarza.

Czyli … przychodzi baba do lekarza

Każda wizyta lekarska (mam nadzieję) będzie składała się z zebrania wywiadu, badania klinicznego, oceny badań dodatkowych – jeśli w międzyczasie były już jakieś robione, rozmowie informacyjnej z pacjentem i ostatecznie wydania zaleceń. Każdy z tych elementów jest bardzo ważny. Czasem jako bonus pacjenci potrafią przynieść nagranie ze swojego urazu, bo przecież wszechobecne kamerki sportowe towarzyszą nam na każdym kroku.

Badanie kliniczne kolana po urazie nie jest łatwe. Jest wiele aspektów na które lekarz musi zwrócić uwagę a spośród ogólnego bólu, wyłowić to co istotne. Oceniamy możliwy zakres ruchomości. Sprawdzamy czy kolano jest spuchnięte, czy da się wyczuć wysięk w stawie. Oceniamy czy ewentualne ograniczenie zakresu ruchu może wynikać już z samej obecności wysięku (musi być dość duży) czy może wcale tak nie jest, a zakres ogranicza przemieszczona struktura wewnątrzstawowa. Sprawdzić należy stabilność rzepki, bo przecież na tym etapie nie wiemy czy to krzyżowe, może kompletnie coś innego się stało. O problematyce rzepki i stawu rzepkowo-udowego opowiem dokładniej przy następnej okazji. Oczywiście oceniamy 4 podstawowe więzadła, a więc 2 poboczne (piszczelowe i strzałkowe) oraz 2 krzyżowe (przednie i tylne).  Często uszkadzają się one w odpowiednich parach: przednie z piszczelowym a tylne ze strzałkowym. Jeśli do tego dojdzie uszkodzenie łąkotki – odpowiednio przyśrodkowej i bocznej to mamy już do czynienia z tzw. nieszczęśliwą triadę O’Donoghue. Informacja raczej ważna przy rozwiązywaniu testów z ortopedii, niż samemu pacjentowi. Ortopeda może oczywiście wykonać kilka testów w celu weryfikacji wydolności WKP. Najprostszy to test Lachmanna , który polega na tym, że pod udo podkłada się niewielki wałek, jedną ręką stabilizuje udo a drugą pociąga kość piszczelową do przodu. Oceniamy tzw. „punkt końcowy”. Działa to tak: Podparcie pod udem sprawia, że kolano jest zgięte ok 30 stopni a goleń niejako wisi w powietrzu (podparcie jest dopiero pod piętą). W ten sposób goleń wisząc napina więzadło krzyżowe tylne. Już na tym etapie uważny obserwator może stwierdzić, czy przypadkiem nie doszło do uszkodzenia więzadła krzyżowego TYLNEGO. W dalszym ciągu, jak już powiedziałem, stabilizujemy udo i pociągamy za kość piszczelową, napinając luźne do  tej pory więzadło krzyżowe przednie. Więzadło to powinno napiąć się jak cuma odpływającego jachtu: płynie, płynie i w pewnym momencie następuje szarpnięcie. To jest nasz punkt końcowy. Przy uszkodzeniu WKP takiego efektu nie uzyskamy. Co prawda ruch zostanie wyhamowany, ale płynnie, bez szarpnięcia przez inne struktury, np. łąkotki. Bardzo podobnie postępujemy w teście szuflady przedniej. Różnica jest w zasadzie tylko w zgięciu stawu – w tym przypadku ustawiamy go w 90 stopniach zgięcia i nieco inaczej chwytamy za nogę. Tu obiema rękami pociągamy za goleń. Niedawno opisany Lelli test (test dźwigni) polega na podłożeniu pięści pod łydkę chorego, a drugą ręką naciska się na udo nad kolanem. Jeśli WKP działa, pięta uniesie się. W przeciwnym razie dojdzie do podwichnięcia w stawie i pięta nie oderwie się od podłoża. Ja osobiście do badania lubię użyć rolimetru. To takie prostę metalowe urządzenie które pomaga zobiektywizować to co wyczuwamy w trakcie testu Lachmanna i podaje nam wynik wysunięcia w milimetrach. Ten wynik oczywiście porównujemy sobie z drugą, w domyśle, zdrową nogą.  Wspomniałem już, że badanie kolana po urazie wcale nie musi być łatwe i możemy nie uzyskać satysfakcjonujących nas informacji dotyczących WKP, no bo ból, obrzęk i obrona mięśniowa skutecznie potrafią zaburzyć obraz.

Badania diagnostycze po urazie kolana

Dochodzimy do momentu w którym jest potrzeba zrobienia badań dodatkowych. W każdych warunkach kolanu po urazie, należy się badanie rengenowskie. Ktoś powie „po co? ” skoro mamy dziś dużo nowocześniejszą diagnostykę!  Jednak zdjęcia RTG należą nadal do podstawowych badań jakie należy zrobić po urazie. Szczególnie, że często ta „nowoczesna” diagnostyka nie jest dostępna od ręki. Na zdjęciu szukamy ew złamania kłykcia kości piszczelowej, złamania wyniosłości (o tym za chwilę),  złamania Segonda – drobne złamanie w miejscu przyczepu nie wspominanego do tej pory przeze mnie więzadła przednio-bocznego, kostnych ciał wolnych – np. po zwichnięciu rzepki, wreszcie ustawienia rzepki a u dzieci ew złuszczenia, czyli uszkodzenia na wysokości chrząstki wzrostowej.

Załóżmy że na rentgenie „jest czysto” , to co robić dalej?   Do oceny tkanek miękkich w ortopedii używamy dwóch badań : USG i rezonans magnetyczny. Z racji ceny i dostępności to właśnie  badanie USG jest w takiej sytuacji najczęściej zalecane. Czy to prawidłowo? Moja osobista opinia – szkoda pieniędzy, nawet jeśli nie są duże. Badanie usg – z całym szacunkiem oczywiście do tego badania – bo sam codziennie się nim posługuje, tylko w nieco innym celu – nie nadaje się do oceny kolana po urazie! Dlaczego?

• łąkotki są widoczne w ograniczonym zakresie
• większości chrząstek nie widać , szczególnie w sytuacji ograniczenia zakresu ruchu. Na rzepce nie będzie widać chrząstki, nawet przy najlepszych zakresach
• WKP ocenimy tylko pośrednio
• nie zobaczymy potencjalnego stłuczenia kości i warstwy podchrzęstnej.
• Wreszcie podjęcie ewentualnej decyzji o konieczności leczenia operacyjnego na podstawie badania USG jest bardzo dyskusyjne.

Aspekt pewności informacji przy kierowaniu na operację jest dla mnie szczególnie istotny. Oczywiście kiedyś nie było badania RM i jakoś lekarze radzili sobie. Myślę, jednak, że wraz z rozwojem techniki, rozwija się zarówno świadomość zarówno lekarzy jak i pacjentów. Spotykam dzisiaj jeszcze pacjentów którzy chcą porozmawiać, zasięgnąć opinii, bo są skierowani na operację, ale nie wiedzą za bardzo co mają uszkodzone lub na czym będzie polegała operacja. Jednych to może po prostu nie interesować, bo przecież i tak nie znają się, inni po zgłębieniu dr Google przepytają lekarza w najdrobniejszych szczegółach. Dla mnie badania przedoperacyjne są jak mapa, którą posługuję się w górach. Im precyzyjniejsza i bardziej aktualna tym czuję się bezpieczniej. Nie lubię improwizować w trakcie operacji. Lepiej mieć wszystko przemyślane i nie być zaskakiwanym. Szczególnie, że operując w szpitalu prywatnym, jakiekolwiek dodatkowe, nieprzewidziane koszty nie są mile widziane przez pacjentów.

 Czy każde więzadło krzyżowe przednie uszkadza się tak samo? Co zrobić w konkretnej sytuacji?

I tutaj znów kamyczek wrzucony do ogródka badania USG. Tylko badanie RM jest w stanie pokazać nam, z jakim rodzajem uszkodzenia możemy mieć do czynienia. Co za tym idzie możemy planować różne sposoby leczenia. Co więcej, przy każdym rodzaju uszkodzenia, postępowanie również może być odmienne.

Sytuacja nr 1

Najczęstszą opcją jest zerwanie włókien więzadła gdzieś w połowie ich przebiegu. Efekt jest taki, że powstają dwa „pędzle” i to w dodatku odsunięte od siebie. Odsunięte, bo więzadło samo w sobie jest rozpięte w stawie trochę jak sznurek do wieszania bielizny. Jeśli przetniemy go na środku, końce opadną i nie ma takiej siły, aby znów były blisko siebie i się zrosły. Takie więzadło zazwyczaj się nie goi a w badaniu RM widzimy po prostu szarą plamę. Czy jest to sytuacja w której zalecimy operację? To zależy od pacjenta. Jeśli mamy do czynienia z zawodnikiem, któremu szkoda każdego tygodnia przerwy, zaproponujemy leczenie od razu. Dlaczego nie każdemu? Istnieje coś takiego co nazywamy artrofibrozą, czyli powstanie w stawie masywnych zrostów, co zdarza się częściej jeśli operujemy „na świeżo” w ciągu kilku dni od urazu. Intensywna fizjoterapia jest w stanie złagodzić skutki takiego stanu, stąd nie boimy się tego o zawodników, którzy można powiedzieć, są stworzeni do ćwiczeń. Gorzej jeśli mamy do czynienia z przeciętnym amatorem sportu. Ten, ze względu na pracę i inne obowiązki, zazwyczaj nie będzie miał ani czasu ani determinacji aby intensywnie ćwiczyć. Tak więc ryzyko artrofibrozy i brak pośpiechu z końcowym wyleczeniem sprawia, że zazwyczaj najpierw wyciszamy staw, przywracamy do dość dobrej sprawności a dopiero potem np. po 4-6 tygodniach ponownie rozważamy wskazania do rekonstrukcji więzadła. Podobnie postąpimy, jeśli samemu uszkodzeniu WKP towarzyszą inne uszkodzenia np. Przy uszkodzeniu dość dobrze gojącego się zachowawczo więzadła pobocznego piszczelowego. Z drugiej strony to właśnie te towarzyszące uszkodzenia mogą zdecydować o tym, że mimo wszystko operujemy od razu. Jakie to? Uszkodzona przytorebkowo łąkotka, która po oderwaniu przemieszcza się i blokuje staw (tzw. rączka od wiadra), wyrwany fragment chrzęstno-kostny czy zerwane więzadło poboczne strzałkowe. To sytuacje, kiedy zapominamy o ryzyku powstania zrostów i proponujemy postępowanie operacyjne od samego początku. W trakcie operacji naprawiamy oczywiście wszystkie uszkodzone struktury, wraz z WKP.

Wróćmy jednak do sytuacji, kiedy u amatora po prostu zerwało się więzadło krzyżowe przednie i nie ma innych naglących urazów. Mówiłem już, że charakterystycznym dla takiego pacjenta będzie to, że po okresie oszczędzania kończyny (około 3 tygodni), stopniowo jego sprawność w trakcie fizjoterapii poprawia się, noga się wzmacnia, kolano odzyskuje pełne zakresy ruchomości i mogłoby się wydawać, że w zasadzie to „po co ta operacja”. To naprawdę częsty scenariusz. Czy w takim razie namawiać takiego pacjenta na operację, skoro tak dobrze funkcjonuje? Dobrze jest zbadać stabilność stawu, bo może a nóż więzadło się wygoiło? Tu szanse są niewielkie, ale paru się na pewno udało. Jeśli w badaniu klinicznym kolano nie wykazuje cech niestabilności to super. Takiemu pacjentowi nie proponujemy operacji, bo cóż moglibyśmy pomóc? Po operacji w najlepszym wypadku, nadal byłby stabilny. A jeśli stabilności dobrej nie ma? Jeśli w badaniu klinicznym nie ma punktu końcowego i kolano podwicha się? Wiemy, że kolano bez więzadła krzyżowego przedniego średnio funkcjonuje około 20 lat, przy czym po tym czasie można jedynie założyć protezę. Średnio….. czyli znajdą się osoby, które nie dożyją zniszczenia kolana, ale również takie, które będą miały problem po kilku latach. My niestety nie wiemy jak będzie u kogo. Można zaryzykować stwierdzenie, że młodzi aktywni mają większe szanse na zniszczenie stawu niż starsi, nie uprawiający żadnych sportów. Są wreszcie osoby, które wręcz nie dopuszczają do siebie myśli o operacji i liczą, że akurat ich nic złego nie spotka. Co wtedy robię? Osobiście nie jestem zwolennikiem namawiania pacjenta na operację. To zawsze się źle kończy. Świadomy pacjent musi sam podjąć świadomą decyzję. Moja podpowiedź jest taka: „proszę kontynuować rehabilitację, wzmacniać mięśnie zginacze, które działają synergistycznie z WKP , początkowo nie wchodzić w aktywności zespołowe, szczególnie wymagające biegu ze zmianą kierunku i jeśli nic się nie będzie działo (ból, obrzęki, uciekanie stawu) proszę zrobić kontrolne badanie RM raz na rok. Wtedy będzie widać, jak kolano toleruje brak więzadła i w razie pojawia się uszkodzeń ( chrząstki, łąkotki) można będzie na czas zareagować”

Sytuacja nr 2

Więzadło odrywa się całkowicie w przyczepie do kości udowej. Do niedawna postępowanie w takiej sytuacji nie różniło się od postepowania w standardowym uszkodzeniu WKP (jak w sytuacji 1). Dzisiaj, wraz z postępem medycyny, możliwości techniczne pozwalają na naprawę takiego więzadła. Czyli nie pełną rekonstrukcję, tylko naprawę. Dzięki temu, dajemy szansę, że pacjent wygoi swoje tkanki i pełna rekonstrukcja więzadła nie będzie w przyszłości potrzebna. Taki zabieg trzeba jednak zrobić dosyć szybko po urazie, kiedy istnieje jeszcze potencjał do wygojenia. Ocenia się, że najlepsze wyniki uzyskuje się, jeśli zabieg wykonany jest maksymalnie do 3 tygodni od urazu. Na czym on polega? W trakcie artroskopii kikut więzadła mocujemy szwami do kości udowej a aby odciążyć więzadło na czas gojenia, wewnątrz stawu, wzdłuż przebiegu więzadła zakładamy specjalną, taką mocną taśmę, która działa jako „orteza wewnątrz stawu”. Stąd nazwa metody – Internal Bracing. To bardzo młoda, ale obiecująca, pozwalająca na zachowanie własnych tkanek i uniknięcie dużej rekonstrukcji. Na pewno wiele zależy tu od kwalifikacji pacjenta oraz jego zdolności gojenia. Należy się liczyć, że nie wszystkie więzadła zeszyte są w stanie pięknie się wygoić, ale mimo to warto podjąć próbę, bo zabieg naprawdę nie jest bardzo inwazyjny, a w razie niepowodzenia można zrobić normalną rekonstrukcję. Na moim kanale Youtube Doktor Mick pisane pełnym wyrazem doktor, niebawem będzie można już można pooglądać jak taki zabieg dokładnie wygląda, a jak już się pojawi to link znajdziesz w notatkach do tego odcinka podcastu pod adresem www.drmick.pl/001 jak pierwszy odcinek podcastu J

Sytuacja nr 3

Więzadło odrywa się całkowicie w przyczepie do kości piszczelowej. Takie uszkodzenia występują prawie wyłącznie u dzieci , a ponieważ więzadło odrywa się z kawałkiem kości, mówimy raczej o złamaniu wyniosłości międzykłykciowej. Postępowanie uzależnione jest od stopnia przemieszczenia odłamanego fragmentu kości. Wg klasyfikacji Mayer and McKeever wyróżniamy 4 typy złamania, przy czym typ trzeci dzielimy na A i B. Od typu IIIB przeważnie myślimy już o leczeniu operacyjnym, ale ocena jest bardzo indywidulna. Metod stabilizacji takiego złamania też jest wiele i to też może kiedyś omówię na blogu

Podsumowując, uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, uszkodzeniu nie równe. Zazwyczaj jego leczenie jest operacyjne, ale nie wszyscy się do niego kwalifikują. Tak więc zaproponuję pilne leczenie operacyjne w przypadku uszkodzeń towarzyszących (rączka od wiadra, więzadło poboczne strzałkowe, ciało wolne) oraz w przypadku oderwania więzadła blisko przyczepu na udzie (wykonuję wtedy Internal Bracing) lub na piszczeli – stabilizujemy złamanie. W przypadku izolowanego uszkodzenia więzadła można dać szansę na wygojenie ale docelowo może okazać się konieczna pełna rekonstrukcja więzadła po wyciszeniu ostrego stanu pourazowego.

Ktoś zapyta: Operacja i już?

 Po takiej czy innej operacji na więzadle, pacjenta czeka oczywiście jeszcze rehabilitacja. Jak długa? Jest ona uzależniona przede wszystkim od procesu gojenia.  Często słyszy się, że jakiś piłkarz wrócił na boisko po 3 miesiącach od operacji…. No cóż – szacun , w normalnych warunkach trudno jest to osiągnąć. Słuchając zaleceń na światowych kongresach, ten czas coraz bardziej się wydłuża i obecnie uważa się, że więzadło najwcześniej gotowe jest do przenoszenia obciążeń po min 12 miesiącach! A i to uzależnione jest od stopnia jego przebudowy wykazanej w badaniu RM oraz od stopnia odbudowy mięśni ich koordynacji. Chyba, że rekonstrukcję przeprowadzimy ze wzmocnieniem więzadła materiałem sztucznym…. Wtedy w zasadzie na nic nie czekamy i pacjent po kilku tygodniach wraca do gry….. Ale to znowu temat na osobne opracowanie…..

Mam nadzieję, że chociaż trochę udało mi się przybliżyć problematykę podejmowania decyzji co do leczenia stawu kolanowego po przebytym urazie więzadła krzyżowego przedniego. A jeśli znasz kogoś po urazie, kto stoi przed decyzją o swoim leczeniu, to może polecisz mu przesłuchanie lub przeczytanie zapisu tego podcastu? Zachęcam do zostawienia komentarza? Można zostawić również jakieś pytanie, nawet stricte medyczne. Na dzisiaj to tyle, bardzo dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i życzę wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.