OMP #011: Co boli po wewnętrznej stronie kolana?

Odcinek 11 podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Co boli po wewnętrznej stronie kolana?

W zależności od lokalizacji dolegliwości bólowych w obrębie stawu kolanowego można się spodziewać różnych patologii. Ból często występuje po przyśrodkowej stronie stawu (wewnętrznej) a tu źródeł może być wiele. W audycji omawiam rodzaje bólu przy takich patologiach jak:
– zwichnięcie rzepki
– uraz koślawiący i uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego
– uszkodzenie łąkotki
– stłuczenie kolana
– fałd przyśrodkowy
– zapalenie ścięgien gęsiej stopki
– zmiany zwyrodnieniowe przedziału przyśrodkowego

Linki do wspomianych w nagraniu stron:

https://irmirai.pl/diers-formetric-4d/  – o badaniu biomechanicznym DIERS

www.drmick.pl/001– o triadzie O’Donoghue

www.drmick.pl/003– o plice

Mój kanał Youtube Doktor Mick

Co boli po wewnętrznej stronie kolana? – podcast w formie audio, wideo i PDF

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio.

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

Jeśli wolisz, możesz przeczytać cały tekst poniżej albo pobrać plik PDF

Kolano może boleć w wielu miejscach i z wielu powodów. Jednych boli z przodu innych z boku lub z tyłu. Ja dziś skupię na tym, dlaczego kolano może boleć po wewnętrznej stronie.

Witam Cię bardzo serdecznie w jedenastym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Gdzie jest przyśrodek? 

Mówiąc że kolano boli po wewnętrznej stronie, mam na myśli tą część kolana która jest zwrócona ku drugiemu kolanu, czyli boli tak jakby pomiędzy nogami. Fachowo powiedzielibyśmy: po stronie przyśrodkowej. Tu nomenklatura jest bardzo ważna, bo szczerze mówiąc nie jest to oczywiste. Większość pacjentów, kiedy przychodzi do gabinetu i skarży się na kolano mówi, że boli ich „z boku”. I takie określenie pada, w zasadzie niezależnie z której strony ich boli. Dlatego pragnę tutaj uszczegółowić temat i używać będziemy tylko dwóch określeń. Ból po stronie przyśrodkowej, czyli od wewnątrz i ból po stronie bocznej. Przyśrodkowa strona kolana prawego jest więc z jego lewej strony a boczna z prawej. Czyli jeszcze raz: dziś rozważam ból po stronie przyśrodkowej. Nawet tak określając lokalizację bólu, ciągle nie jest to określenie precyzyjne, bo może boleć bardziej u góry lub na dole, lub może bardziej z przodu lub z tyłu. W zależności od tej lokalizacji możemy mówić o różnych przyczynach bólu. Oprócz lokalizacji miejsca bolesnego, do bliższego różnicowania przyczyny, ważna jest jeszcze informacja o ewentualnie przebytym urazie.

Słowo o anatomii

Zanim przejdę do omówienia przyczyn bólu, to najpierw jeszcze może słowo o anatomii, takiej anatomii palpacyjnej, czyli dotykowej. Kiedy dotkniemy się z przodu kolana, to jest okrągła kość zwana rzepką. Zazwyczaj możemy nią z łatwością poruszać na boki. Kiedy napniemy mięsień czworogłowy przy wyprostowanym kolanie, to rzepka jest pociągana do góry. O dolegliwościach bólowych w tej okolicy mówiłem w trzecim i czwartym odcinku podcastu, omawiając możliwe powody bólu kolana u dziecka oraz w dziewiątym, kiedy podejmowałem temat pierwszorazowego zwichnięcia rzepki. Dotykając kolana po wewnętrznej jego stronie, mniej więcej na wysokości rzepki, możemy wyczuć takie podłużne zagłębienie, jakby rowek, ciągnący się poziomo do tyłu kolana. To szpara stawu, czyli przerwa między kością udową która będzie w takim razie powyżej szpary a kością piszczelową, która będzie poniżej szpary stawu. Wszystko kierunki będą się oczywiście zgadzały kiedy osoba badana stoi. W dalszej części rozważań, dolegliwości bólowe będziemy lokalizować właśnie względem szpary stawu.

W pierwszej części skupię się nad bólem po stronie przyśrodkowej, który wystąpi po takim lub innym urazie.

Ból po zwichnięciu rzepki

Zacznę od ponownego nawiązania do dziewiątego odcinka podcastu, czyli do zwichnięcia rzepki. Kto słuchał uważnie, wie, że jednym z objawów po takim urazie jest właśnie ból po stronie przyśrodkowej. Dlaczego? Są dwa powody i dwa możliwe punkty bólowe. Aby zwichnąć zdrową rzepkę, musimy uszkodzić więzadło które stabilizuje normalnie rzepkę po stronie przyśrodkowej. Jest to więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe. Jak sama nazwa wskazuje łączy ono rzepkę z kością udową po stronie przyśrodkowej kolana. Polski skrót to WRzUP . Nazwa angielska to Medial Patello Femoral Ligament i tu od pierwszych liter MPFL drukowanymi. Skąd wiemy, że więzadło w trakcie zwichnięcia rzepki uszkodzi się? Otóż rzepka, aby się zwichnąć, musi się przemieścić do boku praktycznie o całą swoją szerokość, czyli o 3-4 cm. Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe ma długość około 5 cm, a wiemy, że kolagen zrywa się po rozciągnięciu o maksymalnie 10%. Nie ma więc możliwości aby się nie zerwało, bo inaczej musiałby się rozciągność o ponad 80%. Pozostaje jedynie określić w którym miejscu się zerwie. Zazwyczaj uważa się, że do zerwania dochodzi przy rzepce, czyli w przyczepie do rzepki. Jak się tam urwie, to właśnie tam boli, mamy więc  pierwsze źródło bólu po wewnętrznej stronie kolana. Patrząc jednak na statystykę, więzadło to częściej uszkadza się w przyczepie udowym. Ból zlokalizowany będzie więc powyżej wspominanej szpary stawu nad kością udową. Niezależnie od uszkodzenia więzadła, rzepka będąc zwichniętą, zanim wróci na miejsce, uderza swoją krawędzią przyśrodkową o kłykieć boczny kości udowej, co powoduje, że po wewnętrznej stronie rzepki ból może tak czy inaczej występować.

Uraz koślawiący i uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego

Druga przyczyna bólu po stronie przyśrodkowej. Coś co nazwę „urazem koślawiącym”. Co to takiego? Może zacznę od wytłumaczenia dwóch terminów : koślawy i szpotawy. Kiedy mówimy o koślawym kolanie, rozumiemy przez to że nogi wyglądają jak znak X. Biodra są tam gdzie mają być, kolana blisko siebie a stopy rozsunięte. Taki obraz jest przeciwieństwem szpotawości, która oznacza, że kolana są rozsunięte a stopy blisko siebie. Złośliwi mówią, że nogi szpotawe są „prostowane na beczce”.  Zatem do urazu koślawiącego dochodzi wtedy kiedy na kolano zadziała siła przemieszczająca je przyśrodkowo, czyli w stronę drugiego kolana. Siła doprowadzająca do takiego urazu może zadziałać  z zewnątrz  lub staw może się skoślawić samoistnie. W tym pierwszym przypadku może to być np. Kopnięcie w bok kolana przez przeciwnika – w czasie gry w piłkę nożną czy czasie walk karate, w drugim np. w czasie lądowania na jedną nogę po wyskoku, kiedy ugięte kolano ucieka do wewnątrz nieutrzymane przez mięśnie. Notabene jest to podstawowy mechanizm urazu u lądujących nieprawidłowo, na jedną nogę, siatkarzy. No i co się wówczas dzieje? Więzadło poboczne piszczelowe WPP lub medial collateral ligament MCL przyczepia się powyżej szpary stawu do nadkłykcia kości udowej, zresztą w tym samym miejscu co więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe, oraz poniżej szpary do kości udowej. Miejsce bólowe będzie uzależnione od miejsca uszkodzenia więzadła. U góry jeśli dojdzie do uszkodzenia przyczepu udowego i na dole jeśli dojdzie do uszkodzenia przyczepu piszczelowego lub może boleć na całym przebiegu, kiedy dochodzi do uszkodzenia włókien samego więzadła. Co można powiedzieć jeszcze o tym więzadle. Przyczep udowy czasem odrywa się razem z kością i wtedy mówimy o złamaniu awulsyjnym. W takiej sytuacji ból jest mocno zlokalizowany i intensywniejszy niż przy standardowym uszkodzeniu struktury więzadła. Co więcej, uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego może nie być izolowane. W pierwszym odcinku podcastu pt. „Zerwałem więzadło krzyżowe i co dalej?” który znajdziesz pod adresem www.drmick.pl/001, mówiłem, że istnieje coś takiego jak triada O’Donoghue, czyli jednoczasowe uszkodzenie trzech struktur: więzadła krzyżowego przedniego, więzadła pobocznego piszczelowego i łąkotki przyśrodkowej. W takiej sytuacji powodu do bólu po wewnętrznej stronie mam jeszcze więcej. We wspomnianym odcinku 001 podcastu dowiesz się o podejmowaniu decyzji co do postępowania w takiej sytuacji, natomiast ja dzisiaj, omawiając źródła bólu po stronie przyśrodkowej, nie planowałem omawiać leczenia tych patologii, w każdym razie nie wszystkich, bo większość z nich chcę omówić w osobnych odcinkach. Idziemy więc dalej.

Uszkodzenie łąkotki

Trzecia przyczyna bólu po stronie przyśrodkowej. Był już ból powyżej i poniżej szpary stawu, to teraz weźmy ból w samej szparze. Co tam jest? Słyszałeś może o łąkotce? No właśnie łąkotka. Łąkotki generalnie mamy dwie. Przyśrodkową i boczną. Tak jak strony kolana. Po przyśrodkowej stronie kolana będzie więc łąkotka przyśrodkowa i jej uszkodzenie będzie dawało ból właśnie na wysokości szpary stawu. Naciskając tam ból będziemy nasilali. Ortopeda jest szkolony, aby wiedział gdzie i jak nacisnąć, żeby bolało szczególnie. Są to tak zwane testy łąkotkowe. Mechanizm uszkodzenia łąkotki może być oczywiście urazowy, ale równie dobrze przyczyną uszkodzenia mogą być sumujące się mikrourazy lub urazu nie stwierdzimy. Pacjent może nie kojarzyć urazu, bo czasem wręcz trudno skojarzyć, że dana czynność mogłaby być powodem uszkodzenia łąkotki. Nagły obrót na nodze, nagłe przykucnięcie, nagłe wspięcie się na wysoki stopień lub krzesło. W czasie wszystkich tych aktywności wykonanych spontanicznie, łąkotka może nie zdążyć prawidłowo się ustawić i zostaje przygryziona pomiędzy powierzchniami stawowymi i uszkodzona.

Stłuczenie

Mówiąc o przyczynach urazowych bólu, chyba powinienem jeszcze wspomnieć o zwykłym uderzeniu w przyśrodkową część kolana. Ktoś może się oczywiście sam uderzyć zahaczając kolanem o coś twardego, może być również uderzony. Jeśli w czasie takiego urazu nie dojdzie do nadmiernego zeszpotawienia   – czyli tym razem wygięcia kolana do boku –  zazwyczaj na bólu się kończy i po paru dniach taki ból przechodzi. Jak przy każdym uderzeniu, może przejściowo pojawić się podbiegnięcie krwawe, czyli potoczny siniak. W takim przypadku, zimny okład i odpoczynek załatwiają sprawę.

Czy jeszcze jakieś powody bólu po urazie? Hmm. W notatkach więcej nie mam, to w takim razie przejdę do tematu bólu bez ewidentnego urazu. Mówię, ewidentnego urazu, bo nigdy do końca nie wiadomo, czy przeciążenia nie można byłoby zaliczyć do urazu, albo powtarzanych mikrourazów, sumujących się i dających poważne patologie, tak jak przed chwilą wspomniałem przy łąkotkach.

Fałd przyśrodkowy

Znowu wrócę o wcześniejszych odcinków podcastu, bo chcąc powiedzieć o bólu po wewnętrznej stronie bez urazu, nie mogę pominąć problematyki fałdu przyśrodkowego. Ból będzie lokalizował się bliżej rzepki, wzdłuż jej przyśrodkowej krawędzi, może schodzić do dołu a nawet czasem w okolicę więzadła rzepki. To ból, który może występować cały czas, a będzie nasilany przez praktycznie każdą aktywność. No i właśnie, żeby się nie powtarzać, od razu odsyłam Cię odcinka trzeciego, czyli pod adres www.drmick.pl/003, do szóstej minuty i 31 sekundy nagrania, tam jest o fałdzie.

Zapalenie ścięgien gęsiej stopki

Kolejna przyczyna bólu przyśrodkowej strony kolana: Zapalenie ścięgien gęsiej stopki. Wiem, że brzmi śmiesznie, ale nic nie poradzę, taka nazwa. Tym razem ból będzie występował zdecydowanie niżej. Grubo poniżej szpary stawu, ale nie na stopie! Gęsia stopka nie ma nic wspólnego z ludzką stopą. Ciągle mówimy o kolanie. W zasadzie, jak tak sobie macam własne kolano, to zlokalizowany będzie wręcz przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej, czyli takiej twardej wystającej z przodu kolana części kości piszczelowej, do której przyczepia się więzadło rzepki. Pewnie powinienem wyjaśnić, co to jest ta „gęsia stopka”. Anatomicznie jest to miejsce przyczepu trzech ścięgien : smukłego, półścięgnistego oraz krawieckiego. Jedynym logicznym wytłumaczeniem nazwy „gęsia stopka” jest obecność błony, która łączy końcowy odcinek ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego, na kształt błony rozpiętej pomiędzy palcami stopy u gęsi. Można też spotkać się z określeniem, że jest to przyczep hamstringów. Z angielska hamstrings to grupa zginaczy. I faktycznie te ścięgna są zginaczami stawu kolanowego, jednak wyróżniają się lokalizacją swojego przyczepu, bo dwa największe zginacze (półbłoniasty i dwugłowy) przyczepiają się z tyłu goleni, odpowiednio na kości piszczelowej i strzałkowej a te omawiane prawie z przodu. Ta odmienna lokalizacja przyczepu skutkuje odmienną ich mechaniką. Tak więc oprócz zginania kolana i stabilizacji stawu, odpowiadają za rotację goleni do wewnątrz, zapobiegają koślawieniu kolana oraz uczestniczą w końcowej fazie zginania, kiedy pięta jest już blisko pośladka. Może warto wspomnieć, że ścięgna gęsiej stopki swoją popularność zyskały głównie dlatego, że są jednym z podstawowych źródeł materiału do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – mówimy wtedy o popularnej metodzie rekonstrukcji „z hamstringów”. Zapalenie w obrębie przyczepu tych ścięgien może powstać w wyniku intensywnego treningu zginaczy lub przy przeciążeniach u osób z koślawymi kolanami, nadmierną pronacją stóp, czy zwiększoną rotacją wewnętrzną w obrębie bioder, np. w wyniku osłabienia mięśni pośladkowych i stabilizacji miednicy.  Miednica wtedy opada a kolano nie dość że się koślawi to jeszcze rotuje do wewnątrz, co przeciąża hamstringi. Po czym jeszcze? Błędy trenignowe, takie jak brak rozgrzewki, trening pomimo innych patologii, zła technika, nieprawidłowo dobrane obuwie. Wśród sportów, które predysponują do wystąpienia zapalenia hamstringów wymienię przed wszystkim bieganie, piłka nożna, pływanie oraz sporty w czasie których zawodnik dużo rotuje golenie, czyli np. Tenis.  Ja osobiście często obserwuje objawy u osób po różnych operacjach, chodzących o kulach, z osłabionymi mięśniami. Jaki będzie ból? Występować może cały czas, nasilać będzie się na początku aktywności, potem może być nieco mniej wyczuwalny i znowu nasili się po odpoczynku. Oprócz samego bólu, nad przyczepem może pojawić się również obrzęk. Co w takiej sytuacji należy zrobić? Oczywiście eliminujemy przyczynę, czyli modyfikujemy trening i analizujemy buty. Aby ulżyć w bólu robimy zimne okłady w miejscu bolesnym, smarujemy żelami p. zapalnymi lub przyklejamy specjalny plaster który uwalnia lek p. zapalny, np. Olfen Patch. Do tego rozluźniamy mięśnie z wyszkolonym fizjoterapeutą i rozciągamy je. Wzmacniamy wszystkie te mięśnie,  których osłabienie mogło doprowadzić do przeciążenie hamstringów: czyli przywodziciele, mięśnie pośladkowe i rotatory zewnętrze uda, głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego. Pomocna może być również miejscowo działająca fizykoterapia.  Ortopeda też może pomóc, bo jeśli dolegliwości nie bardzo ustępują, to należy wykonać badanie USG w trakcie którego w zależności od kondycji ścięgien można miejscowo podać lek p. zapalny sterydowy lub koncentrat płytkopochodnych czynników wzrostu, który też zadziała przeciwzapalnie, a jednoczenie ma mniej możliwych skutków ubocznych, choć szybkość działania nie jest tak spektakularna.  Ostatnia ważna rzecz. Jeśli takie objawy pojawiły się u osób intensywnie trenujących, warto wykonać badanie biomechaniczne z analizą stereotypu ruchu, aby móc odchylenia skorygować i nie doprowadzić do nawrotu objawów w przyszłości. W klinice w której pracuje taką analizę wykonujemy na specjalistycznym sprzęcie DIERS 4D, który pozwala w całkowicie bezpieczny sposób uzyskać kompleksowy obraz 3D układu mięśniowo-szkieletowego człowieka zarówno w statyce jak i podczas ruchu. Więcej o tym badaniu możesz dowiedzieć się na stronie Mirai http://www.irmirai.pl. Link oczywiście zamieszczę w notatkach.

Zmiany zwyrodnieniowe przedziału przyśrodkowego

Ostatnia przypadłość powodująca ból po stronie przyśrodkowej : zmiany zwyrodnieniowe, a wiec wielki worek, do którego wrzucę uszkodzone powierzchnie chrzęstne, osteofity, obrzęk przyśrodkowego kłykcia kości udowej i piszczelowej, uszkodzoną łąkotkę, szpotawość kolana. Ból w takim przypadku może wynikać z każdego z tych elementów, a chyba najbardziej niedocenianym jest obecność obrzęku kostnego. To chyba najgorszy scenariusz z wymienianych, wymagający dokładnej diagnostyki oraz rozsądnej decyzji co do postępowania. Jest to o tyle ważne, że w zależności od stopnia uszkodzenia struktur po stronie przyśrodkowej ale i całej reszty kolana, w zależności od wieku pacjenta, odchylenia osi obciążania kończyny, sposobów leczenia można zaproponować co najmniej kilka. W grę wchodzą postępowania zachowawcze, jednak zazwyczaj należy się liczyć a koniecznością leczenia operacyjnego. Z racji obszerności tematu, myślę, że ta zajawka w temacie bólu przyśrodkowego wystarczy, a o całości problemu zmian zwyrodnieniowych przedziału przyśrodkowego i sposobach jego zaopatrywania powiem już w jednej z najbliższych audycji.

Zakończenie

Na tym chyba dzisiaj zakończę. Niezmiennie zachęcam każdego słuchacza do pozostawienia jakiegoś komentarza do tego materiału, czy to na stronie tego odcinka czyli www.drmick.pl/011, czy na kanale YT Doktor Mick na którym może oglądasz tę wypowiedź. Może o czymś nie powiedziałem, czegoś zabrakło, z czymś się ktoś nie zgadza?. Fajnie byłoby podyskutować.  Proszę też o oceny w serwisach podcastowych.

Teraz już dziękuję Ci już za wspólnie spędzony czas i jak zwykle życzęwielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych, a dodatkowo, ponieważ ten odcinek pojawia się tuż przed Świętami Bożego Narodzenia, dodatkowo życzę Ci skutecznego realizowania własnych planów. Do usłyszenia.