Odcinek czterdziesty drugi podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

BARK ZAMROŻONY – choroba stawu czy głowy?

W czterdziestym drugim odcinku podcastu omawiam problematykę „Barku zamrożonego” czyli „Frozen shoulder”
To beznadziejna choroba, bo nie znamy jej przyczyny, co utrudnia leczenie. Jedyna pociecha, że prędzej czy później ustępuje sama.

W tym odcinku podcastu usłyszysz:

  • 1:17 Wprowadzenie terminu „bark zamrożony”
  • 3:28 Patologia pierwotna i wtórna
  • 4:49 Aspekt emocjonalny przy frozen shoulder
  • 5:51 To może jeszcze coś w temacie epidemiologii
  • 6:44 3 fazy w przebiegu choroby
  • 8:29 Biomechanika barku
  • 9:53 Co sprawia, że bark przestaje się ruszać?
  • 10:54 Diagnostyka „barku zamrożonego”
  • 12:10 Leczenie „barku zamrożonego“
  • 13:11 To może słowo o tych lekach przeciwzapalnych
  • 14:10 Druga grupa to doustne glikokortykoidy
  • 16:09 Kolejną opcją wspomagania leczenia są zastrzyki z kortykosteroidów
  • 18:18 Pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi
  • 19:55 Pierwsza to manipulacja w znieczuleniu
  • 20:26 Nieco bezpieczniejsza może być hydrodylatacja
  • 21:17 Artroskopowe uwolnienie torebki
  • 22:47 Wszystko jest głowie

*****************************
Jeśli chciałbyś przeskoczyć do konkretnego rozdziału, użyj menu rozwijalnego odtwarzacza poniżej!
*****************************

Linki:

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Korzystając z poniższego odtwarzacza możesz przeskoczyć do interesującego Cię rozdziału.

Wystarczy kliknąć w rozwijalną listę:

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

Piękną mamy zimę w tym 2021roku, mroźną, nie mogłem się więc powstrzymać od omówienia tematu „barku zamrożonego”.

Czy będę mówił o nadal żywych pacjentach? Oczywiście. Czy powiem o alpinistach przebywających w skrajnych warunkach pogodowych? No nie.

O czym w takim razie? Część moich słuchaczy na pewno wie, że temat nie ma nic wspólnego zimą. Ale pewnie znajdzie się ktoś kto o takim problemie jeszcze nie słyszał, a może słyszał, ale chętnie dowiedziałby się czegoś nowego, a w najgorszym razie odświeżył sobie wiadomości.

Tak czy inaczej wszystkich którzy już zaczęli słuchać, zapraszam do materiału zaraz po intro.

Witam Cię bardzo serdecznie w czterdziestym drugim odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuję, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Wprowadzenie terminu „bark zamrożony” 1:17

To nie żart, naprawdę istnieje takie rozpoznanie jak „bark zamrożony”. Co więcej, to nie tylko polska nazwa, bo w literaturze anglojęzycznej przeczytamy o „frozen shoulder”, czyli wychodzi na to, polska nazwa została wręcz dosłownie przetłumaczona na angielski… Albo może to Polacy przetłumaczyli z angielskiego? Chyba raczej właśnie tak,  bo terminu „frozen shoulder” użył po raz pierwszy w1934 roku Ernest Amory Codman, który wywodził się Harward University.

Warto może jeszcze wiedzieć, że w 1945r, tę samą patologię Naviesar – chociaż nie wiem, czy tak się to czyta – określił mianem „adhesive capsulitis” czyli „adhezyjne zapalenie torebki stawowej”. Chociaż dzisiaj obie nazwy funkcjonują, to wydaje się niestety, że ta nowsza jest mimo wszystko mniej trafiona, bo o ile w opisywanej patologii mówimy o zapaleniu torebki stawowej, już o adhezji, czyli o zrostach raczej tutaj nie ma mowy. A o czym jest mowa?

Spójrzmy na definicję amerykańskich chirurgów barku i łokcia: „Stan o niepewnej etiologii, charakteryzujący się znacznym ograniczeniem zarówno czynnego, jak
i biernego ruchu barku, który występuje przy braku znanego wewnętrznego uszkodzenia struktury barku”. Jeszcze inna definicja, tym razem American Academy of Orthopaedic Surgeons: „Stan o różnym nasileniu charakteryzujący się stopniowym rozwojem globalnego ograniczenia czynnego i biernego ruchu barku, przy braku innych objawów radiologicznych niż osteopenia”

Podkreślmy więc. Kluczowym elementem w ustaleniu diagnozy prawdziwego zamrożonego barku jest utrata biernego i czynnego zakresu ruchu bez ewidentnego uszkodzenia jakichkolwiek struktur okolicy barku. Niektórzy błędnie określają jako „bark zamrożony” sytuację ograniczenia zakresu ruchu np. po przebytej operacji, zwichnięciu czy jakimś złamaniu struktur barku. A to nie o to chodzi.

Patologia pierwotna i wtórna 3:28

Ktoś powie, że u części pacjentów z prawdziwym „barkiem zamrożonym” możemy jednak jakiejś pośredniej przyczyny się doszukać. To prawda. Dlatego moglibyśmy wyróżnić dwie grupy: pierwotną i wtórną.

Wtedy, pacjenci z pierwotnie zamrożonym barkiem nie mają żadnych znanych nam czynników w wywiadzie, badaniu klinicznym ani ocenie radiologicznej, które wyjaśniałyby utratę ruchu i ból.

Z kolei u pacjentów z postacią wtórną, jakieś zdarzenie poprzedzające wystąpienie objawów barku jesteśmy w stanie wskazać. Jakie to mogą być zdarzenia?

  • ciężka operacja innej części ciała (np. operacja kardiochirurgiczna, neurochirurgiczna)
  • problemy metaboliczne czy endokrynologiczne (np. choroby tarczycy, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, hiperlipidemia)
  • neurologiczne (i tu mamy udar, choroba Parkinsona)
  • wreszcie choroby serca (takie jak c horoba niedokrwienna serca, nadciśnienie)
  • czy leki ( chociażby inhibitory proteazy, leki przeciwretrowirusowe czy fluorochinolony).

Aspekt emocjonalny przy frozen shoulder 4:49

Moja obserwacja pacjentów z barkiem zamrożonym każe mi wymienić jeszcze jeden aspekt powstawania tej patologii. I niby jest to jakaś przyczyna, więc pewnie w takiej sytuacji powiedzielibyśmy o postaci wtórnej, ale przyczyna ta jest tak ulotna, że
w zasadzie, być może to ciągle byłaby postać pierwotna. Sami zdecydujcie. O czym mówię? Otóż mówię o głowie. Tak, o emocjach, stresie, przeżyciach a nawet samej konstrukcji emocjonalnej pacjenta. Okazuje się bowiem, że bark potrafi zesztywnieć po tragedii rodzinnej, rozwodzie czy w wyniku stresu w pracy ( tu często podaję przykład pacjentki która jako szef firmy zmuszona była zwolnić wiele osób będących wręcz jej przyjaciółmi).  Z jakiegoś powodu, jak się dobrze przyjrzymy, to osoby z barkiem zamrożonym są raczej o delikatnej konstrukcji psychicznej. To raczej artyści i humaniści niż robotnicy czy bezwzględni businessmani.  Ciekawe co?

To może jeszcze coś w temacie epidemiologii 5:51

Zespół zamrożonego barku zwykle dotyka pacjentów w wieku 40-60 lat. Co prawda częstość występowania nie jest dokładnie znana ale mówi się o dwóch a nawet pięciu procentach populacji ogólnej.

Mężczyźni chorują rzadziej niż kobiety i nie ma predyspozycji do rasy.

Niezależnym i mocnym czynnikiem ryzyka barku zamrożonego jest wspomniana już przeze mnie cukrzyca. Pacjenci z cukrzycą są 5 razy bardziej narażeni na wystąpienie tej patologii w porównaniu z grupą kontrolną bez cukrzycy. Wśród cukrzyków częstość występowania barku zamrożonego to nawet 13,4%, a u prawie 30% osób z barkiem zamrożonym stwierdza się cukrzycę.

3 fazy w przebiegu choroby 6:44

Klasycznie, objawy pierwotnego zamrożenia barku podzielono na trzy fazy: zamrażanie, zamrożenie i rozmrażanie.

Początkowa bolesna faza zamrażania, charakteryzuje się stopniowym początkiem rozlanego bólu barku trwającego od tygodni do miesięcy. Ból pojawia się przy ruchu ramion,  ale również ból w nocy, z brakiem snu i niemożnością spania po stronie dotkniętej chorobą.  Ból można opisać jako tępy lub obolały. Ból prowadzi do znacznej niepełnosprawności, wpływając na codzienne życie, pracę i wypoczynek.  Większość pacjentów traci rotację zewnętrzną, rotację wewnętrzną i odwodzenie.

Faza usztywnienia, możemy powiedzieć właściwego zamrożenia, charakteryzuje się utrzymującymi się ograniczeniami w zakresie ruchu i stopniowo ustępującymi dolegliwościami bólowymi. Ta faza może trwać nawet do roku.

I wreszcie faza końcowa, faza rozmrażania, która mierzona jest w tygodniach lub miesiącach i stanowi okres stopniowej poprawy ruchu.

Czas trwania poszczególnych etapów choroby:

  • Zamrażanie (bolesne) – do 9 miesięcy
  • Zamrożenie (usztywnienie) od 4 do 20 miesięcy
  • Rozmrażanieod 5 do 26 miesięcy

No dobrze. Ale czy w przypadku barku zamrożonego ręka w ogóle się nie rusza? Otóż nie, rusza się. A wiesz dlaczego? Kto wie, ręka do góry – no chyba, że wiesz, ale właśnie cierpisz z powodu barku zamrożonego, to wtedy nie musisz podnosić 😉

Biomechanika barku 8:29

Żeby to wyjaśnić musimy wiedzieć w jaki sposób działa nasz bark i jakie składowe tworzą pełny zakres naszego ruchu ramieniem.

Właściwy staw ramienny, który utworzony jest przez panewkę, czyli powierzchnię stawową łopatki oraz głowę kości ramiennej zamknięty jest tak zwaną torebką stawową utworzoną przez aparat więzadłowy, czyli więzadła obrąbkowo ramienne, ścięgna mięśni stożka rotatorów, trochę ukierunkowanych włókien kolagenu pierwszego i błonę maziową. Tak zbudowany, prawidłowy staw ramienny zapewnia nam jednak tylko cześć pełnego zakresu ruchomości barku.  Dzięki niemu, zegniemy i odwiedziemy bark po około 100 stopni. Cała reszta ruchu odbywa się w nieprawdopodobnie mobilnym tzw. stawie łopatkowo-żebrowym. Nie bez znaczenia pozostaje więc ruch łopatki względem klatki piersiowej.  Przy barku zamrożonym ograniczeniu, czasem nawet do zera, ulega ruch we właściwym stawie ramienno-łopatkowym, ale ruch łopatki pozostaje. Tak więc pacjent z barkiem zamrożonym powinien móc wykonać ruch ramieniem nawet około 80 stopni zgięcia czy odwiedzenia. Biernie na pewno, a czynnie, o ile prawidłowo się rehabilituje i dolegliwości bólowe na to pozwalają. Nie jest to w każdym razie niemożliwe.

 

Co sprawia, że bark przestaje się ruszać? 9:53

Ustaliliśmy, że bark zamrożony to brak ruchu w obrębie stawu ramienno-łopatkowego. Ok. Ale właściwie co sprawia, że przestaje on się ruszać?

Otóż obecna hipoteza zakłada wystąpienie zapalenia w obrębie torebki stawowej, po którym następuje jej pogrubienie i zmniejszenie elastyczności, a co za tym idzie, powoduje zmniejszenie objętości stawu.

Oczywiście oszczędzę sobie tutaj omawiania dokładnego mechanizmu metabolicznego takiego pogrubienia torebki, bo musiałbym tu wymieniać różne biomarkery typu CD, czynniki wzrostu, interleukiny i inne. Na tym etapie wystarczy nam wiedza, że dochodzi do pogrubienia i zesztywnienia torebki, która nie pozwala na prawidłowy ruch w stawie. Jednocześnie, pogrubienie i zapalenie błony maziowej, prowadzące do przekrwienia
i wbudowania dodatkowych, wrażliwych zakończeń nerwowych, jest potężnym źródłem bólu pacjenta.

Diagnostyka „barku zamrożonego” 10:54

Przy podejrzeniu tej choroby zlecę pacjentowi badanie RTG, koniecznie w minimum dwóch projekcjach, czyli AP i Y. Drugim badaniem będzie rezonans magnetyczny, aby wykluczyć inne przyczyny mogące mieć wpływ na ograniczenie zakresu ruchu w stawie. Badanie rezonansem z kontrastem dostawowym, czyli tak zwana artrografia rezonansu magnetycznego, oprócz wykluczenia innych patologii, daje nam oczywiście obraz pogrubienia torebki, ograniczonego jej rozdęcia przez kontrast w stosunku do barków bez zamrożenia, oraz zmniejszenia przestrzeni zachyłków

Powiedziałem przed chwilą, że istnieje postać wtórna barku zamrożonego. Postać wynikająca z innych chorób. Skoro tak, to w diagnostyce powinniśmy sprawdzić, czy taka przyczyna przypadkiem u naszego pacjenta nie występuje.  Zlecamy w takim razie również badania laboratoryjne, takie jak:

  • Pełna morfologia krwi
  • OB
  • CRP Białko C-reaktywne
  • Glukoza we krwi
  • THS Hormon stymulujący tarczycę
  • Wskaźnik wolnej tyroksyny oraz wolna tyroksyna (FT4)

Leczenie „barku zamrożonego“  12:10

Celem leczenia zespołu zamrożonego barku jest złagodzenie bólu oraz przywrócenie ruchu i funkcji barku. Warto wiedzieć, że generalnie patologia ogranicza się samoistnie, a wyniki odległe są zasadniczo takie same, niezależnie od zastosowanego leczenia.
To dosyć smutne z punktu widzenia lekarza i fizoterapeuty, którzy zazwyczaj wkładają dużo pracy aby pacjentowi pomóc.

Nie mniej jednak, fizjoterapia i ćwiczenia domowe są terapiami pierwszego rzutu na wszystkich etapach omawianego problemu.

Często łączy się je z lekami przeciwzapalnymi i wstrzyknięciami kortykosteroidów do stawu ramiennego.

Koniec końców, większość pacjentów jest leczona nieoperacyjnie i ponad 90% pacjentów dobrze reaguje na leczenie zachowawcze mające na celu kontrolę bólu
i przywrócenie ruchu.

To może słowo o tych lekach przeciwzapalnych 13:11

Na początek niesteroidowe leki przeciwzapalne – tak zwane NLPZy, oczywiście od skrótu NLPZ jak Niesteroidowe Leki Przeciw Zapalne.

Różni autorzy donoszą o występowaniu elementu zapalnego w zespole zamrożonego barku, szczególnie we wczesnym okresie choroby. Dlatego stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) może być pomocne u pacjentów, u których wystąpiły niedawno objawy. Przy zmniejszonym stanie zapalnym i bólu pacjent lepiej toleruje fizjoterapię. Jednak przed przepisaniem jakiegokolwiek leku lekarz powinien zapytać pacjenta o przeciwwskazania do stosowania NLPZ. Warto pewnie wiedzieć, że NLPZy nie wykazują dużej skuteczności u osób, u których występują długotrwałe objawy.

Druga grupa to doustne glikokortykoidy 14:10  

Zamiast NLPZów można przepisać kortykosteroidy doustne, ponieważ mają one silniejsze działanie przeciwzapalne. Nie należy ich podawać rutynowo ze względu na ich potencjalne działania niepożądane. Stosowanie doustnych kortykosteroidów w małych dawkach jest zalecane tylko w przypadku ciężkiego, opornego na leczenie zamrożonego barku, który był obecny przez dłuższy czas (tj. dłużej niż 2 miesiące) lub powoduje silny ból. Chociaż doustne kortykosteroidy zapewniają znaczne krótkotrwałe korzyści, efekt może nie utrzymywać się dłużej niż 6 tygodni.

Ze względu na potencjalne działania niepożądane kortykosteroidów, pacjent powinien być szczegółowo wypytany o współistniejące choroby, w tym cukrzycę. Cukrzyca nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania doustnych kortykosteroidów, ale biorąc pod uwagę potencjalne działanie hiperglikemiczne kortykosteroidów, leki te należy stosować rozważnie i ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi pacjenta.

Dawkowanie prednizonu, czyli  w praktyce encortonu u pacjentów z opornym zespołem „barku zamrożonego” może wyglądać następująco:

Tydzień 1 (dni 1-7) 40 mg / dzień

Tydzień 2 (dni 8-14) 30 mg / dzień

Tydzień 3 (dni 15-18) 20 mg / dzień

Tydzień 4 (dni 19-21) 10 mg / dzień

Tydzień 5 (dzień 22)  odstawiamy.

Jeszcze raz podkreślam. Przed przepisaniem doustnych leków kortykosteroidowych należy szczegółowo zapytać pacjenta o istotne problemy zdrowotne, które mogą stanowić przeciwwskazania do stosowania leku.

Kolejną opcją wspomagania leczenia są zastrzyki z kortykosteroidów 16:09

Miejscowe wstrzyknięcie kortykosteroidów czyli np. Diprophosu czy Depo-Medrolu łączy się z podaniem leku znieczulającego. Otrzymujemy wobec tego znaną pewnie wszystkim „blokadę”. I teraz tak. Podanie powinno być wg mnie wykonywane pod kontrolą USG, ponieważ powinniśmy dokładnie wiedzieć, gdzie lek podajemy.
A podajemy albo do stawu albo ostrzykujemy torebkę. Oba wstrzyknięcia mają taką samą skuteczność, w praktyce podajemy trochę tu a trochę tu. Powiedziałem, że pod USG. To dla tego, żeby raczej nie podać w któreś ścięgno stożka rotatorów, a to wcale nie musi być takie oczywiste, skoro stożek szczelnie otacza praktycznie całą torebkę.

Idziemy dalej. Należy pamiętać, że leki, a szczególnie dodawane leki miejscowo-znieczulające mają potencjalne działanie szkodliwe dla chrząstki. Są chondrotoksyczne. Obecnie uważa się, że to raczej powinna być Ropiwakaina niż Lidocaina, która nie dość, że jest mniej toksyczna to jeszcze działa dłużej. Dodanie leku miejscowo znieczulającego ma dwa zadania. Po podaniu pacjent zazwyczaj odczuwa nagłą, zdecydowaną ulgę (i tu punkt dla lekarza), a ponad to, mając pewną objętość, rozcieńcza nieco sam lek sterydowy, dzięki czemu roztworu mamy więcej. Samego sterydu to mamy 1-2 ml
i podanie takiej małej ilości byłoby podaniem bardzo miejscowym. Nam zależy, aby w wielu miejscach ostrzyknąć torebkę i żeby jeszcze coś zostało do podania do stawu, więc lepiej jak mamy tego więcej.

Zastrzyki z kortykosteroidów zapewniają szybką ulgę, która zwykle utrzymuje się przez 6 tygodni. .. Ale niestety długoterminowe wyniki są jednak podobne jak w przypadku placebo, czyli całego procesu leczenia ostatecznie nie przyśpieszają.

Pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi 18:18

Przyznam szczerze, że w tej terapii nie mam dużego doświadczenia. Pewnie wynika to
z tego, że w miejscu gdzie jeszcze nie dawno pracowałem, nie było specjalnego nacisku na żadną z form fizykoterapii. Zespół fizjoterapeutów, z którymi obecnie współpracuję, takim sprzętem dysponuje, więc pewnie niebawem będę miał lepsze własne obserwacje. Patrząc na opracowania, terapia może mieć sens. W części badań ESWT wypada korzystnie w porównaniu nawet z doustnymi steroidami co sugeruje, że terapia falami uderzeniowymi, może stanowić np. bezpieczniejszą alternatywę dla zastrzyków steroidowych czy nawet operacji w leczeniu zapalenia torebki stawowej u pacjentów
z cukrzycą lub innymi przeciwskazaniami do leków steroidowych.

Jaka jest propozycja zastosowania? Terapię możemy prowadzić raz w tygodniu, z 2400 strzałami od przodu w kierunku na staw, przy użyciu strumienia o niskiej lub średniej energii (to jest od 0,06–0,14 mJ / mm2) w zależności od indywidualnej tolerancji bólu.

Te wszystkie, można powiedzieć nieinwazyjne terapie, prowadzimy minimum
3 miesiące. Jeśli po takim okresie, pacjent nie odczuwa w najmniejszym zakresie poprawy bólu i ruchu, pacjenta możemy zakwalifikować do grupy opornych
i wytaczamy większe działa. Czym jeszcze dysponujemy? Jest jeszcze parę metod, ale od razu mówię, że nie są one często wykonywane.

Pierwsza to manipulacja w znieczuleniu 19:55

Czyli co… pacjenta usypiamy i w znieczuleniu próbujemy porozciągać nieco, a nawet rozerwać jego torebkę stawową. W niektórych badaniach wykazano, że taka technika, przyspiesza gojenie. Ale jest ryzyko… Otóż, ponieważ dosyć mocno musimy pociągnąć zaramię, istnieje niebezpieczeństwo złamania trzonu kości ramiennej, zerwania ścięgna stożka rotatorów, czy nawet przemijającego porażenia splotu ramiennego.

Nieco bezpieczniejsza może być hydrodylatacja 20:26

Hydrodylatacja (określana również jako hydrodystencja) polega na wstrzyknięciu dużej objętości roztworu soli fizjologicznej – zwykle wraz z kortykosteroidem i środkiem miejscowo znieczulającym oraz środkiem kontrastowym – pod kontrolą USG do przestrzeni stawu. W wybranych przypadkach ciśnienie wstrzykiwanego roztworu może być tak duże, że doprowadza do pęknięcia torebki.  Częściej jednak dochodzi do samego rozdęcia torebki.

Badania nad hydrodylatacją przynoszą jednak sprzeczne wyniki, stąd też
o zastosowaniu tej techniki pewnie bardziej decyduje dobre doświadczenie danego lekarza niż fakty literaturowe.

No i wreszcie, na koniec, największe działo. Artroskopowe uwolnienie torebki 21:17

 Literatura wskazuje na  skuteczność artroskopowego uwalniania torebki w przypadku opornego, zamrożonego barku.

Samo uwolnienie, niczym nie różni się od regularnej artroskopii stawu ramiennego. Pacjent jest uśpiony, wszystko myjemy i obkładamy jak do normalnej operacji. Po wprowadzeniu artroskopu do stawu, zadaniem jest uwolnienie, przecięcie, a w praktyce przepalenie samej torebki, dość blisko jej przyczepu do kości ramiennej tak, aby nie uszkodzić przyczepów ścięgien mięśni rotatorów. W trakcie oczywiście mamy możliwość ciągłej oceny uzyskanej poprawy zakresu ruchu.

Skłamię jeśli powiem, że każde uwolnienie artroskopowe kończy chorobę i pacjent  jest uwolniony do patologii barku zamrożonego. Utrzymanie uzyskanej poprawy zakresu ruchu zależy zarówno od postępowania fizjoterapeutycznego jak i indywidualnych predyspozycji pacjenta do gojenia i wytwarzania zrostów. Może się więc zdarzyć, że po artrolizie wszystkie ograniczenia ruchomości wracają. Jedno jest jednak prawie pewne. Nawet jeśli bark z powrotem zesztywnieje, dolegliwości bólowe ustępują, co niejako automatycznie kończy bólową fazę pierwszą i rozpoczyna, sztywną co prawda, fazę drugą, ale dolegliwości bólowe stopniowo zanikają.

Podsumowanie. Wszystko jest głowie 22:47

I tak dobrnąłem chyba już do końca tego, co wiem o „barku zamrożonym”

Co w tym wszystkim jest najważniejsze? Myślę, że dwie rzeczy.

Pierwsza to postawienie odpowiedniej diagnozy, czyli wykluczenie na wstępie możliwych patologii strukturalnych, żeby na podstawie samego dotyku nie skazać pacjenta na lata fizjoterapii i cierpień, zamiast wyleczyć go zdecydowanie szybciej.

No właśnie cierpień. To jest ta druga najważniejsza rzecz. W zasadzie chodzi o to, aby tego cierpienia nie było, bo to wtórnie nakręca głowę pacjenta do choroby i znowu niepotrzebnie przedłuża terapię. I tu oczywiście rola lekarza, aby odpowiednio zabezpieczać farmakologicznie pacjenta, ale również rola fizjoterapeuty, aby programem rehabilitacji nie wywoływać, nie wyzwalać u pacjenta bólu. Ćwiczenia muszą być delikatne, dopasowane do tolerancji pacjenta. Siłowymi, bolesnymi manewrami, obawiam, się nic tu nie zwojujemy. Całość świadczy o niebagatelnej roli głowy pacjenta w tej „niewiadomego pochodzenia” patologii i wspomnianej przeze mnie na początku, delikatnej budowie emocjonalnej większości dotkniętych tym schorzeniem pacjentów. W zasadzie bardzo mało się o tym mówi, ale wszystko wskazuje na to, że pacjentów tych, powinno objąć się również opieką psychologiczną, a nawet zaproponować leczenie farmakologiczne w tym kierunku. Moje doświadczenia i mam nadzieję, że moich pacjentów również, są w każdym razie na tym polu bardzo dobre.

Tyle na dzisiaj. Śnieg pięknie prószy, więc dziękuję Ci za wysłuchanie tego odcinka do końca. Ja lecę lepić z dziećmi bałwana, bo ze złamaną ręką, to do nie wielu innych rzeczy się nadaję. Tobie za to życzę udanych aktywności sportowych, których to szczęśliwie możemy zażywać coraz więcej. Pamiętaj o bezpieczeństwie, szczególnie na nartach, żebyś nie skończył / nie skończyła w gipsie tak jak ja.

Pozdrawiam i do usłyszenia.

Czekam również na opinie w serwisie iTunes i z góry za nie dziękuję.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl