To druga część rozważań na temat bólu kolana bez urazu u dzieci.
Dowiesz się o kolejnym problemie z rzepką – rzepce dwudzielnej, o łąkotce tarczowatej oraz o Ostechondritis Dissecans. Od objawów, przez diagnostykę po leczenie i ew problemy w trakcie leczenia.

Poniżej znajdziesz pełny transkrypt tego co mówię, oraz możesz pobrać go w formie PDF.

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek czwarty

W poprzednim odcinku zacząłem omawiać temat bólu kolana u dziecka które nie miało urazu. Dzisiaj kontynuuje temat.

Intro:

Cześć. Witam Cię bardzo serdecznie w czwartym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Cześć i dzień dobry

Tydzień temu omówiłem kilka patologii, które mogą powodować ból kolana i tak mi wyszło, że w każdym z trzech scenariuszy ból był w przedniej części kolana. I w zasadzie dzisiaj chciałem już przejść do innych lokalizacji, ale wymyśliłem jeszcze jeden scenariusz. Aktywny chłopak, piłkarz może albo jakiś tenisista. Ok, bez znaczenia, ale aktywny i biega. Dziewczynka też może być, ale akurat w patologii o której myślę, to jest to bodaj 9 razy rzadziej niż u chłopców. Ból, dokładnie w okolicy rzepki, pojawia się w trakcie intensywnej aktywności i po niej, potem stopniowo maleje i w zasadzie może ustąpić, ale forma tkliwości przy ucisku pozostanie. Czasem może trochę spuchnąć kolano, w wybranych przypadkach może nawet w środku coś ocierać. Takiem choremu wygodniej jest utrzymywać kolano wyprostowane (ale to chyba dotyczy wszystkich znanych mi patologii rzepki). – o już zdradziłem, że to patologia rzepki JUciskowo znajdziemy ból konkretnie samej rzepki – czyli nad kością, generalnie trochę z boku, może być w bliżej wierzchołka ale częściej przy podstawie. Jak ktoś nie wie gdzie jest wierzchołek a gdzie podstawa rzepki, to znaczy że nie słuchał części pierwszej o bólu kolana u dziecka. No i pytanie: Masz jakiś pomysł? Co to może być? A c powiesz na rzepkę dwudzielną?

Rzepka dwudzielna

to rzepka składająca się jakby z dwóch części w wyniku braku zrośnięcia się poszczególnych tzw jąder kostnienia. Wygląda to tak: Rzepka pierwotnie u dziecka zbudowana jest z chrząstki. Wraz z wiekiem pojawiają się w jej obrębie wysepki kostne, będące jądrami kostnienia. Jest ich zazwyczaj kilka. Stopniowo zajmują coraz większą część chrzęstnej rzepki, aż wreszcie łączą się ze sobą tworząc ostatecznie kostną rzepkę. Chyba że…… się nie połączą i wtedy część kości zostaje osobno i mamy rzepkę dwudzielną. Ocenia się, że coś takiego dotyczy jednego, może dwóch procent populacji i zazwyczaj nie daje objawów i znajdywane jest zupełnie przy okazji. Z tego wszystkiego jedynie 2% daje objawy. Wyróżniamy trzy typy (notabene podział wprowadzony jeszcze w 1921r przez Saupe) gdzie w pierwszym typie „wolny” fragment jest w okolicy wierzchołka – tu najrzadziej bo tylko 5% przypadków, w typie 2 z boku – 20% i typ 3 – zazwyczaj spotykana lokalizacja – 75% to górno-boczna część  rzepki. Aby potwierdzić nasze rozpoznanie oraz określić typ robimy oczywiście zdjęcia RTG. Potrzebujemy zdjęć w trzech projekcjach, czyli AP , boczne i proj Marchant’a obu kolan, bo aż w 50% procentach patologia może dotyczyć obu kolan. Czasami rzepka dwudzielna mylona jest ze złamaniem, szczególnie, jeśli początkowi objawów towarzyszył większy lub mniejszy uraz. Przy dokładnej analizie, widać jednak zaokrąglone brzegi kostne, co przeczy możliwości świeżego złamania.  Można ew dorobić badanie rezonansem magnetycznym, choć nie mam pewności, czy w pierwszym etapie będzie ono jakoś bardzo pomocne.  Może zwiększy pewność rozpoznania i oczywiści wykluczy inne możliwe etiologie, ale raczej nie zmieni naszego postępowania z rzepką dwudzielną, które w pierwszym etapie będzie praktycznie zawsze zachowawcze. Czyli odpoczynek, zakaz biegania, zeskoków, unikanie przysiadów, wchodzenia i schodzenia po schodach. Doraźnie można stosować leki p. bólowe, zimne okłady.  Najlepiej byłby aby te jądra kostnienia mogły się zrosnąć. W postępowaniu można więc rozważyć zasadność zastosowania aparatu do stymulacji zrostu kości, emitującego falę ultradźwiękową, tak zwanego EXOGENu. Co prawda stosowanie ultradźwięków u dzieci nie jest wskazane, jednak ten aparat emituje falę bardzo miejscowo i płytko i położony dokładnie na rzepce, raczej nie wpłynie na chrząstkę wzrostową chociażby na kości udowej. Powiedziałem, że można rozważyć, bo nie jest to główne wskazanie do stosowania tego urządzenia, głównie stosuje się je przy konieczności przyśpieszenia zrostu, zwiększenia pewności zrostu lub w leczeniu stawów rzekomych. I teraz tak. Jeśli po kilku miesiącach postępowania zachowawczego dolegliwości nawracają, można pomyśleć o leczeniu operacyjnym. Wcześniej koniecznie trzeba wykonać badanie rezonansem magnetycznym, jeśli do tej pory nie było robione. I teraz, czym dysponujemy w leczeniu tej patologii? To trochę zależy od lokalizacji i wielkości tego „osobnego” fragmentu. Jeśli jest stosunkowo mały najlepiej po prostu usunąć go przy użyciu techniki otwartej lub artroskopowej. Trzeba pamiętać jednak, że normalnie do krawędzi rzepki przyczepiają się różne ważne struktury. W najczęstszej lokalizacji rzepki dwudzielnej tj, w części górno-bocznej, do takiego fragmentu przyczepia się głowa boczna mięśnia czworogłowego, więc dobrze byłoby, aby wycinając fragment kostny nie odciąć mięśnia, bo lepiej nie będzie. Innymi słowy, trzeba ocenić jak mocno naruszyliśmy ciągłość przyczepu i jeśli faktycznie został odcięty, to trzeba go doszyć do pozostałej części rzepki. Przy dużych, objawowych fragmentach rzepki dwudzielnej wycięcie raczej nie wchodzi w grę i wtedy trzeba zastanowić się nad odświeżeniem szczeliny łączącej obie kości i zespoleniu ich jak przy tradycyjnym złamaniu. Nie wykonuje się takich zabiegów często, no ale czasem po prostu nie ma wyjścia.  Leczenie operacyjne może wiązać się oczywiście z powikłaniami. O jednym już powiedziałem – czyli o potencjalnym uszkodzeniu przyczepu głowy bocznej mięśnia czworogłowego. Jeśli wycinamy fragment w typie II to możemy uszkodzić tzw troczki boczne. Każda z tych sytuacji może doprowadzić do złej pracy rzepki i jej przeciążenia. Jakie jeszcze mogą być powikłania..  utrzymujące się wysięki, zrosty wewnątrzstawowe, chrzęszczenia w wyniku uszkodzenia chrząstki na rzepce. No i oczywiście pamiętamy, że zabieg nie jest końcem leczenia. Czyli po kilkumiesięcznym postępowaniu zachowawczym, pacjent może wymagać leczenia operacyjnego, po którym wraca na fizjoterapię i to znów na wiele tygodni. Ok, to już chyba nie mam więcej pomysłów na ból w przednim przedziale kolana. Wspominałem w pierwszej części jeszcze o martwicy rzepki Kohlera. To też jest patologia która może objawiać się bólem rzepki, ale powód dużo rzadszy, więc może już nie będę przeciągał.

Scenariusz 2 – i dwa rozpoznania

No to teraz czas na inne lokalizacje. Scenariusz w kolejności …. Chyba piąty , a dzisiaj drugi:  Tym razem dolegliwości bólowe będą lokalizowane po bokach kolana tj. po wewnętrznej lub zewnętrznej stronie i będą kierowały się do tyłu stawu. Raczej na pewno dotyczyć będą jednego kolana. Ból może narastać stopniowo w trakcie aktywności, a będzie odczuwalny najbardziej po jej zakończeniu. Wraz z odpoczynkiem może ustępować. Czasem całe kolano spuchnie i pojawi się takie zgrubienie u góry kolana nad rzepką. W wybranych przypadkach w trakcie zginania i prostowania kolana może być wyczuwalne lub nawet słyszalne przeskakiwanie wewnątrz stawu. O czym pomyślmy przy takim wywiadzie? Nie wiecie? … cytując klasyka „Wiem, że nie wiecie!” J.  I słusznie, bo po takim opisie to ja też tak naprawdę nie wiem. Przypomnę, że rozważamy sytuację, gdzie nie był urazu! No więc mógłbym tu podać na szybko dwa rozpoznania wstępne: 1. Uszkodzenie łąkotki lub anomalia budowy łąkotki pod postacią łąkotki tarczowatej.  2. Choroba na powierzchni stawowej zwana Osteochondritis Dissecans będę potem może już w skrócie mówił (OCD), czyli wydzielająca martwica chrzęstno-kostna, po polsku. Znów martwica, ale tym razem chyba faktycznie coś w tym jest.  Rozpoznanie może nam przybliżyć nieco badanie kliniczne. To zgrubienie powyżej kolana – powyżej podstawy rzepki – to nic innego jak płyn/wysięk, który w wyniku reakcji zapalnej jest produkowany w większej ilości i właśnie tam, w tzw. „zachyłku nadrzepkowym” zbiera się. Warto ucisnąć po bokach kolana (od wewnętrznej i zewnętrznej strony), bo objawy uszkodzonej łąkotki będą się właśnie tam lokalizować. W przypadku OCD największy ból będzie w zagłębieniach bardziej z przodu kolana przy jego zgięciu.     Niezależnie co bardziej podejrzewamy, przy takich objawach robimy oczywiście 2 badania: zdjęcia RTG obu stawów kolanowych, każdego w trzech projekcjach, oraz badanie rezonansem magnetycznym kolana i tu wyjątków już nie polecam, robimy zawsze. No i nie USG, tylko właśnie rezonans, bo USG co prawda łąkotkę coś tam widać, ale nawet jeśli ktoś opisze ją jako uszkodzoną, to kwalifikacja do takiego czy innego leczenia tej łąkotki taka oczywista nie będzie. Ja w każdym razie mam duże obiekcje zaproponować pacjentowi np. Leczenie operacyjne na podstawie samego badania USG. To by nie przeszło. Tak sobie teraz myślę, że chyba razem tych patologii (łąkotki i OCD) nie da się omówić.

Łąkotki

To może najpierw o łąkotkach. Łąkotki w kolanie mamy dwie. Przyśrodkową i boczną. Położone sią pomiędzy kością udową i piszczelową. Mają kształt rogalika czy też półksiężyca, a w przekroju są trójkątne. Wypełniają niejako wolną przestrzeń pomiędzy półokrągłą kością udową a w miarę płaską kością piszczelową. Funkcja? Ich podstawową funkcją jest równomierne rozłożenie obciążenia, ale również amortyzują, stabilizują staw i rozprowadzają płyn stawowy. Z tym rozkładaniem obciążenia, to ja zawsze tłumaczę pacjentom na podstawie kuli biliardowej stojącej na stole. Taka kula (a u nas okrągła kość udowa) dotyka stołu (czyli płaskiej kości piszczelowej) punktowo, co powoduje, że obciążenie przenoszone jest przez małą powierzchnię. Ale jeśli wokół , pomiędzy kulę a stół wciśniemy np. Plastelinę, to obciążenie finalnie będzie przenoszone przez większą powierzchnię, nie będzie takie punktowe. I ta plastelina to właśnie nasza łąkotka.  Łąkotka najczęściej uszkadza się w trakcie urazu, ale może równie dobrze uszkodzić się urazu. Czasem wystarczy niefortunny obrót na nodze, czasem zbyt szybki przysiad, czasem w ogóle nie kojarzymy sytuacji w której kolano zaczyna boleć. Mówimy też o nakładających się mikrourazach jako przyczynę uszkodzenia.  Sama łąkotka może uszkodzić się na wiele sposobów i tu mógłbym wymienić różne języczki, rączki od wiadra, uszkodzenia przytorebkowe, no ale miało być o sytuacjach bez urazu. Więc, bez urazu to może się ona np. Rozwarstwić – coś jak kanapka. Widzimy wówczas na badaniu rezonansem magnetycznym taką poziomą linię w obrębie normalnie widocznego w tym badaniu czarnego trójkąta łąkotki. Ból i  przeskakiwanie w obrębie kolana może wynikać z tzw łąkotki tarczowatej. Co to takiego ta łąkotka tarczowata. To proste. To taka odmiana anatomiczna budowy łąkotki, zazwyczaj bocznej, kiedy zamiast być tym wspomnianym rogalikiem jest ona talerzykiem. Czyli nie ma takiej „dziurki na środku” . Zamiast księżyc w kształcie rogalika to jest księżyc w pełni. To powoduje, że kiedy kolano jest obciążane i kość udowa naciska na kość piszczelową, to łąkotka zamiast tylko wyrównywać obciążenie, przenosi je całe. Czyli trochę jakbyśmy ja miażdżyli. No i teraz w zależności od jej wytrzymałości albo uszkodzi się , znaczy w jakiś sposób pęknie, szybciej lub później. Ktoś kiedyś powiedział, że każda łąkotka tarczowata uszkodzi się, tylko nie wiadomo kiedy. Leczenie łąkotek nie jest proste. Na początek powiem, że  bezobjawowych łąkotek, szczególnie tarczowatych oczywiście nie leczymy. Gorzej niestety jeśli objawy są zdecydowane – czyli mamy ból, dotkliwe przeskakiwanie, żeby nie powiedzieć blokowanie stawu, czy wysięki. Z powodu swojego słabego unaczynienia, łąkotki słabo się goją, a niestety uszkodzona łąkotka może być jak kamień w bucie. Raz się ułoży dobrze i nic się nie dzieje, innym razem zawinie się i uszkadza powierzchnię chrząstki , tak jak kamień piętę. Mniejszym niebezpieczeństwem jest dla kolana uszkodzenie horyzontalne łąkotki , o którym wspominałem. Tu głównym problemem jest bólu wynikający ze stanu zapalnego, no a mechanicznej szkody taka łąkotka raczej nie zrobi – chyba że brzeg jest mocno wystrzępiony. Gorzej niestety z tymi tarczowatymi. Tu istnieje realna szansa uszkadzania chrząstki. Leczeniem z wyboru w takich przypadkach jest leczenie operacyjne. Wykonuje się artroskopię w czasie której uszkodzony, wystrzępiony  fragment należy usunąć a przy tarczowatej wycinamy ten środek, robiąc z talerzyka rogalik. Czyli , można powiedzieć uzyskujemy prawidłową łąkotkę. Usuwamy jak najmniej, a jeśli znajdujemy jakieś pęknięcie przytorebkowe (tak często jest przy łąkotkach tarczowatych) to należy je zeszyć.  Ale ogólnie to jest taka terapia resekcyjna, po której specjalnego gojenia od stawu nie wymagamy, toteż zazwyczaj, powtórzę zazwyczaj, bo wyjątki się zdarzają, dziecko sprawnie wraca do zdrowia. Potrzebna jest kilkutygodniowa fizjoterapia, aby uzyskać pełne zakresy ruchu, wzmocnić mięśnie i wyciszyć podrażnienie w stawie.

Osteochondritis Dissecans

Drugą patologią w tym scenariuszu jest Osteochondritis Dissecans. Polska nazwa to wydzielająca martwica chrzęstno-kostna. Jak sama nazwa wskazuje dotyczy kości i chrząstki, zazwyczaj kości udowej. Ogólnie choroba polega na tym, że kawałek kości pokryty chrząstką odpada od reszty i docelowo tworzy się dziura na powierzchni stawowej i wolny fragment chrzęstno-kostny pływający w stawie. Za powód takiego stanu rzeczy podaje się  przejściowe niedokrwienie warstwy podchrzęstej kości, w wyniku czego jej kawałek zaczyna się oddzielać. Ale nie tylko. Literatura podaje wpływ czynników hormonalnych, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, mikrourazy i szybki wzrost.  Sama chrząstka, pokrywająca taki fragment kości choruje mniej, bo jest w dużej mierze odżywiana płynem stawowym. Naturalna historia zaczyna się od bólu i w tym stadium możemy nic nie zobaczyć na badaniu RTG ale na rezonansie będzie już widoczny obrzęk i linia oddzielania. Potem w miarę postępu choroby objawy będą cały czas podobne, a zmiana pojawi się na zdjęciach RTG. Ostatecznie, kiedy fragment będzie ruchomy, pacjent może odczuwać w kolanie przeskakiwanie lub blokowanie. Choroba będzie postępowała powoli i czasem potrzeba wielu miesięcy do rozwinięcia pełnych objawów. Innym razem we wczesnej fazie bólu nie zaobserwujemy a o chorobie dowiemy się dopiero w końcowym jej stadium. Postępowanie będzie oczywiście zależało od stadium w którym wychwycimy temat. Jeśli na początku, kiedy ciągłość kości jest dobra, leczenie będzie polegało na wstrzymaniu aktywności fizycznej, oszczędzaniu nogi – idealnie byłby nie obciążać – ale to jest raczej niewykonalne. Skoro etiologia jest niedokrwienna skuteczne powinny być leki poprawiające przepływ naczyniowy, ale nie znam źródła, które zalecało by ich użycie.  Ponieważ postęp zmian jest bardzo wolny, a same objawy kliniczne mało wiarygodne, to w celu weryfikacji ewentualnego gojenia potrzebujemy kontrolne badanie RM po minimum 3 miesiącach leczenia zachowawczego, chociaż osobiście zalecam nawet dłuższy okres , myślę, że nawet do 6 miesięcy. Mając dwa obrazki wykonane w odstępie kilku miesięcy, możemy powiedzieć co się dzieje i w którą stronę idzie choroba to znaczy czy postępuje czy goi się. Wraz z rozwojem choroby, zaczynamy myśleć o coraz bardziej inwazyjnym postępowaniu. Jeśli ciągłość chrząstki jest zachowana, możemy wymyślić próbę nawiercania kości tak aby spróbować pobudzić fragment chorujący do gojenia. Nawierca się wtedy pod kontrolą artroskopu i rentgena od strony kości , czy nadkłykcia, używając odpowiednich celowników. W pewnym momencie dochodzi do uszkodzenia powierzchni chrząstki i coraz skuteczniejszego wydzielenia fragmentu kości. To jest chyba etap, który naczęściej spotykam, w każdym razie najczęściej operuje.  Powiesz, że jestem walnięty, ale bardzo lubię ten zabieg, To jest ten moment, kiedy mam możliwość zadziałam w odpowiednim czasie, kiedy już wiadomo że samo się nie wygoi a jednocześnie wydzielany fragment nie jest połamany i chrząstka na jego powierzchni makroskopowo zdrowa. Więc można to uratować.  Robię wówczas artroskopię – czyli jedynie dwie dziurki na skórze i dokładnie widząc zmianę, mogę ją delikatnie podnieść, odchylić jak klapkę, usunąć ewentualną bezwartościową, bliznowatą tkankę, ponawiercać kość aby uzyskać wypływ szpiku, a na koniec docisnąć ponownie kosteczkę i przybić ją takim wchłanialnym „pinem”.  Finalnie zazwyczaj daje to przełom w leczeniu i wreszcie zmiana zaczyna się goić. Najgorzej, jak pacjent trafi pod opiekę dopiero w momencie, kiedy już doszło do rozkawałkowania wydzielanego fragmentu. Wtedy też oczywiście możemy pomóc, ale musimy już coś rekonstruować, co oznacza, że to już oryginalne to nie będzie. Co możemy zrobić? Możemy – po oczyszczeniu ubytku, wypełnić go kości kością allogeniczną i pokryć specjalną błoną kolagenową w celu wytworzenia w przyszłości warstwy chrzęstno-podobnej. Niestety gojenie takiej konstrukcji nie jest krótkie – trwa ładnych kilka miesięcy no i wcale nie jest pewne w 100 procentach czy się uda. Przy dużych ubytkach idealnym rozwiązaniem jest możliwość zastosowania świeżego przeszczepu od dawcy, takiego całego bloczka chrzęstno-kostnego, – tak jak byśmy przeszczepiali nerkę czy inny narząd. Jednak obecne przepisy w naszym kraju nie pozwalają na uzyskanie i zastosowanie takiego świeżego przeszczepu. Chyba że słuchasz tego nagrania długo po jego premierze, to   może już przepisy się zmieniły i mogę cos takiego zastosować. Po naprawach powierzchni chrzęstnej nie wolno na nodze stawać i konieczne jest zastosowanie tak zwanego ruchu ciągłego biernego, a więc ćwiczenia na szynie CPM czyli rozwijając skrót – Continous Passive Motion. Takie coś jest potrzebne jak walcowanie świeżego asfaltu. Niestety walcować trzeba bardzo długo, bo przez 6 tygodni, codziennie 6 razy po 45 min! Ale nie dość na tym. Kiedy można już chodzić, trzeba zacząć przychodzić na rehabilitację bo po wielu tygodniach oszczędzania, kończyna nie nadaje się do normalnego funkcjonowania i trzeba ją usprawnić. O.

Inne choroby powodujące patologię kolana u dziecka:

W notatkach mam jeszcze jeden scenariusz objawów patologii kolana u dziecka. To będzie ostatni. Wyobrażamy więc sobie młodego pacjenta/pacjentkę, którego czy której dominującym objawem nie jest ból tym razem, chociaż boleć może, ale kolano w różnych, bliżej nie określonych okolicznościach potrafi puchnąć, albo nawet spuchnięte jest cały czas. Sam obrzęk może być na tyle duży, że utrudnia pełne zgięcie kolana. W badaniu klinicznym to różnie. U jednych boli wszędzie , u innych nie znajdujemy jednego konkretnego miejsca bólu. Czyli mamy wysięk bez powodu, a z bólem to różnie. O czym mówię? O całej grupie chorób, które trzeba wziąć pod uwagę, które już wykraczają poza ortopedię. Jakie to choroby? Choroby reumatologiczne, Idipatyczna artroza młodzieńcza, SLE, toczeń układowy, choroby bakteryjne, borelioza czy choroby nowotworowe. Tych dzisiaj już nie będę omawiał.

Czy na podstawie tego co powiedziałem w ciągu tych ostatnich dwóch audycji można samemu postawić diagnozę ? No raczej nie!  Nawet proszę abyś tego nie robił. Nie diagnozuj swojego dziecka sam!  To co zgłasza Twoja pociecha może zgadzać się z którymś z podanych przeze mnie scenariuszy co wcale nie oznacza, że ma dokładnie taką chorobę. Trzeba fachowo zbadać kolano i zrobić badania dodatkowe. Moja audycja ma raczej na celu przedstawienie, jak złożony może być problem i o czym należy pamiętać w diagnostyce. No i żeby nie lekceważyć tematu, kiedy dziecko skarży się na kolana. Na koniec wymienię kilka punktów , objawów, które mają nas zaniepokoić w szczególności:

  • Kolano spuchnięte ciepłe lub zaczerwienione
  • Widoczna deformacja stawu.
  • Utykanie ,
  • Gorączka,
  • Utrata wagi,
  • Wysypki
  • Osłabienie.

W takich sytuacjach koniecznie skonsultuj dziecko z lekarzem.

Kończąc oczywiście zapraszam Cię do subskrypcji tego podcastu, czy kanału Youtube jeśli mnie oglądasz. Niezmiennie uśmiecham się o komentarze. Możesz nawet zostawić jakieś pytanie medyczno-ortopedyczne – postaram się odpowiedzieć.  Tymczasem bardzo dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i życzę wieluudanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl