Czy obojczyk zawsze się zrasta? Historia nie tylko moja. | OMP#064

Odcinek sześćdziesiąty czwarty podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Czy obojczyk zawsze się zrasta? Historia nie tylko moja.

W tytule mamy pytanie „Czy obojczyk zawsze się zrasta?”  Niektóry twierdzą, że zawsze, a inni, że zawsze, ale zawsze krzywo. A jak jest naprawdę? Ponieważ widziałem obojczyki niezrośnięte, to śmiem twierdzić, że niestety nie zawsze się zrastają. W tym odcinku zapraszam do wysłuchania historii kilku pacjentów i losów ich obojczyków. Dodam, że jednym z tych pacjentów jestem ja sam.

Linki:

• Jak przyśpieszyć zrost kostny – www.drmick.pl/025
• Złamanie obojczyka. Operować czy gipsować? – www.drmick.pl/026
• Kanał YouTube Doktor Mick

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

W wakacje, zawsze przypadków złamania obojczyka jest więcej, pomyślałem więc, że trzeba znowu poruszyć temat podejmowania decyzji o sposobie leczenia tego urazu. Ponad 4 lata temu, w odcinku 26, pochylałem się już nad tematem złamań obojczyka. Materiał jest nadal bardzo aktualny, więc jeśli ktoś jeszcze nie słuchał tego odcinka to gorąco zachęcam, aby to zrobić. Ja tymczasem, zaraz po intro opowiem kilka historii złamanych obojczyków.

I.

Zacznę od swojej historii.

Pierwszego dnia urlopu jechałem sobie na zupełnie nowym rowerze, z super sprawnymi hamulcami, do czego wcześniej nie byłem przyzwyczajony.  Prawda, że jechałem dość szybko. Było wcześnie rano, a ścieżka rowerowa praktycznie pusta. I nagle, zza krzaka, prosto przede mnie wyszedł jakiś mężczyzna. Odruchowo złapałem za moje piękne hamulce i… rower dosłownie nagle znikł spode mnie. Wyleciałem przez kierownicę, zrobiłem fikołka i upadłem na lewy bark. Nie wiem jak inni, ale ja zaraz po upadku, czy to na rowerze, na nartach czy wake’u zawsze czuję się jak Tony Stark w filmie Iron Man Marvela. Po tym jak coś go poniewiera, następuje taka chwila, kiedy J.A.R.V.I.S raportuje  Starkowi jakie są uszkodzenia. W moim przypadku J.A.R.V.I.S zaraportował złamanie obojczyka. Wiedziałem to od razu, w końcu byłem już wtedy na specjalizacji z ortopedii. Po takim upadku, to człowiek zawsze chwilę jest w szoku. Ja nawet nie pamiętam gdzie się podział pieszy, przez którego spadłem z roweru. Pamiętam natomiast, że jakaś starsza pani próbowała pomóc mi wstać i chciała wezwać pogotowie. Na szczęści nie zrobiła tego ostatecznie, a ponieważ byłem niedaleko od domu, to sprawnie pomaszerowałem prowadząc już rower jedną ręką. W drodze powrotnej byłem przekonany, że jeśli tylko diagnoza potwierdzi się, to będę chciał jak najszybciej zoperować ten obojczyk. Wizja wielotygodniowego unieruchomienia, rezygnacji z aktywności, zwolnienia lekarskiego lub modyfikacji zakresu pracy, bo przecież nie mógłbym wejść na blok operacyjny, skutecznie przechyliła szalę w kierunku leczenia operacyjnego. Takie właśnie odbyło się zaraz kolejnego dnia. Obojczyk został poskładany, jako że złamanie było z dwoma odłamami pośrednimi i zespolony na płytkę.

Operacja uratowała moje plany urlopowe i dwa dni później mogłem uczestniczyć w regatach, a po zakończeniu urlopu wrócić normalnie do pracy.

Co potem? Obojczyk stopniowo się zrósł i nawet jakoś szczególnie tego nie kontrolowaliśmy. No ale płytka mi przeszkadzała. Najpierw miałem zaburzenia czucia na skórze, potem przeczulicę w tym miejscu. Z czasem nawet dotyk w okolicy obojczyka był nieprzyjemny, a noszenie plecaka wręcz niemożliwe. Koniec końców płytka została usunięta. Co prawda nie tak szybko jak chciałem, bo w tamtym okresie już prawie otwieraliśmy szpital w nowej lokalizacji, a ponieważ nie miałem szans zrobić tam pierwszej operacji, to postanowiłem być pierwszym pacjentem. Budowa się przeciągała, więc finalnie płytkę usunąłem dopiero po 3 latach.

Czy mój obojczyk zrósłby się bez operacji?

Pewnie tak, choć pewności nie ma. Czy musiałbym zrezygnować na kilka tygodni praktycznie ze wszystkiego co planowałem w wakacje – na pewno i tu wątpliwości nie mam. Czy dzisiaj, z perspektywy czasu podjąłbym też decyzję o leczeniu operacyjnym – oczywiście tak.

II.

Historia drugiego pacjenta, a w zasadzie pacjentki związana jest z wyjazdem narciarskim. Piękne warunki, idealna pogoda, ale niestety upadek na bark kończy się złamaniem obojczyka. Swoją drogą lepsze to niż typowy uraz narciarski, czyli zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. Pacjentka trafia na izbę przyjęć do szpitala i ma wykonane badanie RTG, potwierdza się diagnoza złamania obojczyka, po czym:

dowiaduje się o zalecanym leczeniu zachowawczym, czyli nieoperacyjnym.

Do końca wyjazdu zagranicznego, pacjentka już na nartach nie jeździ, a po powrocie do kraju udaje się ponownie do lekarza, gdzie po ponownym prześwietleniu podtrzymywana jest decyzja o leczeniu zachowawczym. Pacjentka przebywa na zwolnieniu lekarskim, ponieważ unieruchomienie prawej ręki nie pozwala jej pracować. Cierpliwie czeka 6 tygodni na kolejne prześwietlenie. Na wykonanym po tym czasie zdjęciu, pojawia się niespodzianka. Otóż nie widać, aby obojczyk chciał się zrastać. Dlaczego? Nikt nie jest w stanie powiedzieć. Pacjentka używała zalecanego unieruchomienia w ortezie, dobrze się odżywiała, nie ma żadnych przewlekłych chorób.

Pomimo tego zrost się nie pojawił.

No ale to tylko 6 tygodni, więc jeśli pomyślimy, że w zasadzie kostninę u dorosłego widać dopiero po ok 6 tygodni, to może jej po prostu jeszcze nie widać. Pacjentka dowiaduje się wobec tego o konieczności przedłużenia unieruchomienia i zwolnienia o kolejne 3 tygodnie. Kolejne trzy tygodnie braku możliwości powrotu do pracy, unieruchomienia, braku aktywności. Czas mija i oglądamy kolejne badanie RTG. Zrostu jak nie było tak nie ma. Pojawia się za to konsternacja, bo ile można czekać? Pacjentka dowiaduje się, że może już ortezę odstawić, za to warto byłoby jakoś wspomóc tworzenie zrostu. Ma zlecone dodatkowe leki, witaminę D3, dietę nastawioną na dużą zawartość wapnia oraz stosowanie Exogenu, czyli aparatu emitującego falę ultradźwiękową która ma ułatwić tworzenie kostniny.

Tu powiem na marginesie, że o sposobach przyśpieszania i stymulowania zrostu kostnego mówiłem w odcinku  dwudziestym piątym podcastu – www.drmick.pl/025

Pacjentka bez unieruchomienia próbuje wrócić do pracy, rękę jednak nadal oszczędza, praktycznie ogranicza aktywności do zera, chociaż do tej pory jak to się mówi, „wszędzie jej było pełno”. Mija kolejne 6 tygodni terapii wspomagającej i pojawia się kolejne badanie RTG. Jaki wynik? No już po takim czasie i na całym tym wspomaganiu wydawałoby się, że nie może się nie zrosnąć. Ale nieeeee. Nadal nic. Na domiar złego, pacjentka cały czas skarży się, że odłamy obojczyka przesuwają się i mimo, że to nie boli to ma duży dyskomfort z tym związany. Po kolejnym miesiącu u pacjentki wykonano badanie tomografii komputerowej, gdzie śladu zrostu nie było i ostatecznie została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Ktoś policzył, ile czasu obojczyk próbował się zrosnąć? Pierwotnie 6 tyg, potem 3, kolejne 6 na wspomaganiu i miesiąc do tomografii i decyzji o leczeniu operacyjnym. 19 tygodni do decyzji i jeszcze kilka zanim operacja się odbyła.

Prawie pół roku ograniczeń, wyrzeczeń i dyskomfortu, a przecież operacja to też jeszcze nie koniec leczenia. Nie za wesoło prawda?

III.

Trzeci pacjent, o którym chciałem opowiedzieć, po złamaniu obojczyka odczuwał dość znaczą deformację. Złamanie było z dwoma odłamami pośrednimi, odłamy główne mocno przemieszczone i w całości obojczyk skrócony. Nawet patrząc na pacjenta od przodu, widać było, że jego bark w całości jest w tak zwanej protrakcji, czyli tak jakby zsunięty do przodu. Początkowo nasz pacjent dowiedział się, że kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, jednak po upływie kilku dni decyzję zmieniono i jednak zaproponowano mu leczenie zachowawcze. Dociekliwy pacjent, dodatkowo obserwujący swój wygląd nie dawał za wygraną i poszukiwał pomocy w innych miejscach. Ostatecznie po miesiącu został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego, które ze względów logistycznych odbyło się ostatecznie po sześciu tygodniach od operacji.

Tym razem ze zrastaniem nie było problemu, bo w trakcie operacji było już widać, że obojczyk chce się zrosnąć.

Co prawda zdeformowany, zrotowany i skrócony, ale chciał. Po operacji kształt obojczyka wrócił natomiast do pierwotnego wyglądu. Czy ostatecznie podjęto dobrą decyzję? A może trzeba było pozwolić mu się zrosnąć tak jak się ustawił? Środowisko ortopedyczne nie jest tutaj zgodne, a pacjentowi nie mieściło się w głowie, że obojczyk mógłby zostać taki krzywy.

IV.

I jeszcze ostatnia historia. Jest połowa lipca, wakacje, upały, do gabinetu ortopedycznego wchodzi zatroskany tata z sześcioletnim synem zabezpieczonym w miękkim opatrunku Desault’a, wzmocnionym opaską gipsową. Dla niewtajemniczonych powiem, że wygląda to tak jakby założyć kamizelkę, tylko jedną rękę mieć pod kamizelką na brzuchu. Całość jest na stałe, bez możliwości zdejmowania. Oczywiście unieruchomienie jest związane ze złamaniem obojczyka, do którego doszło kilka dni wcześniej.

Pytanie taty brzmiało: Czy nie da się z tym unieruchomieniem coś zrobić, wymienić na jakieś inne, bardziej humanitarne, mniej śmierdzące?

Są wakacje, gorąco, ogólnie dramat. Jeśli chcielibyśmy poszukać w literaturze, jakie unieruchomienie najlepiej sprawdza się u dzieci po złamaniu obojczyka, to w zasadzie okazuje się, że to nie ma większego znaczenia co my zastosujemy. Czy to będzie w/w Desault, czy orteza, czy temblak czy tak zwana ósemka na plecy, obojczyk tak czy inaczej powinien się zrosnąć i nie mamy wpływu na jego ustawienie. W przypadku tego małego pacjenta ciągłość obojczyka była całkowicie przerwana i widoczne było jego skrócenie z nachodzeniem na siebie odłamów jakieś 2 cm. Dodatkowo odłam ewidentnie napinał skórę. Od słowa do słowa tata pacjenta dowiedział się, że to nie ma znaczenia jak unieruchomimy, jednak do czasu pojawienia się zrostu, nie może być aktywny. Jak wiemy apetyt rośnie w miarę jedzenia, więc skoro można założyć bardziej humanitarne unieruchomienie, to może można zrobić jeszcze coś więcej, aby do aktywności wakacyjnych, kąpania, jazdy na rowerze można było wrócić szybciej? No więc kolejnym krokiem może być oczywiście leczenie operacyjne.

U dzieci w takich sytuacjach z powodzeniem stosuje się zespolenie śródszpkowe,

czyli z małego nacięcia nad złamaniem, wprowadza się do odłamu dalszego pręt elastyczny. Zagłębia się on w kości, wychodzi przez skórę blisko barku, a następnie nastawia się złamanie i pręt cofa do odłamu bliższego, w ten sposób ustawiając obojczyk i zabezpieczając go przed wyginaniem. Całość chowa się pod skórą i po wygojeniu skóry w zasadzie nie jest już potrzebne unieruchamianie. Wadą jest oczywiście to, że po jakimś czasie, pręt trzeba usunąć, więc potrzebne jest kolejne znieczulenie i zabieg. Plany wakacyjne rodziców małego pacjenta były tak napięte, że zdecydowali się właśnie na taki sposób leczenia. Wakacje się udały, chłopiec mógł się z powodzeniem kąpać na basenach i jeździć na rowerze. Obojczyk się zrósł, pręt został usunięty po 3 miesiącach i wszyscy teoretycznie byli szczęśliwi, oprócz tego, że sprawa trafiła z różnych powodów do sądu i temat ciągnął się ładnych kilka miesięcy, ale to już inna historia .

Pojawia się więc pytanie. Czy jest jeden, bezpieczny, uniwersalny i skuteczny sposób leczenia złamań obojczyka? Oczywiście nie ma. U każdego powinniśmy realnie ocenić szansę powodzenia leczenia zachowawczego i przesiać je przez oczekiwania i przemyślenia pacjenta. Zawsze powinien dowiedzieć się on o różnych możliwościach, ich zaletach i wadach i pewnie najlepiej, gdyby to była jego lub ostatecznie tak zwana wspólna decyzja.

Jakie są w takim razie zalety leczenia zabiegowego?

– Krótszy czas unieruchomienia i to unieruchomienia względnego. Po operacji stosujemy temblak zdejmowany do mycia, spania i ćwiczeń dosłownie przez kilka dni, do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. W zasadzie możemy mówić o gwarancji okresu unieruchomienia, w przeciwieństwie do leczenia zachowawczego, kiedy nie wiem czy będzie to 6 tygodni, czy może o wiele dłużej.

– Możliwość powrotu do dużej liczby aktywności oraz do pracy, szczególnie jeśli w trakcie nie są wymagane ruchy ręką ponad głową.

– Lepsza stabilizacja – Operacyjne zespolenie złamania zapewnia lepszą stabilizację, co sprzyja prawidłowemu zrostowi kości.

– Zmniejszenie ryzyka zniekształceń – Operacja może zmniejszyć ryzyko deformacji obojczyka, co jest istotne z punktu widzenia estetyki oraz funkcji ramienia.

– Redukcja bólu – W niektórych przypadkach operacja może przynieść szybszą ulgę w bólu w porównaniu do leczenia zachowawczego

A jakie wady?

– Ryzyko powikłań pooperacyjnych – Operacja niesie za sobą ryzyko infekcji, uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów, zrostów czy problemów z bliznami. Częstą sprawą są zaburzenia czucia poniżej linii cięcia operacyjnego utrzymujące się przez wiele miesięcy

– Może pojawić się konieczność usunięcia materiału zespalającego po wygojeniu złamania, co wiąże się z drugą operacją.

– Niewątpliwą wadą są koszty. Leczenie operacyjne jest drogie. Niezależnie od miejsca gdzie jest przeprowadzane, ktoś za taki zabieg musi zapłacić (ubezpieczenie lub sam pacjent).

W przypadku leczenia zachowawczego wady i zalety można powiedzieć zamieniają się miejscami. Przy leczeniu zachowawczym zaletą będzie: Sam brak leczenia zabiegowego i brak ryzyk pooperacyjnych oraz to, że nie trzeba usuwać zespolenia.  Trudno odnieść się do kosztów, bo czasem straty związane z brakiem możliwości wykonywania czynności zawodowych mogą przewyższyć koszty związane z leczeniem operacyjnym.

Natomiast niezaprzeczalnymi wadami leczenia zachowawczego jest nieprzewidywalny czas unieruchomienia, rezygnacja z aktywności, ryzyko deformacji i utrzymywania się przewlekłego bólu.

Przedstawiłem w tym odcinku cztery mniej typowe historie typowego urazu, jakim jest złamanie obojczyka. Pewnie każdy z moich kolegów, takich historii mógłby opowiedzieć jeszcze wiele i każda byłaby inna.

Całość można podsumować tak, że decyzja o wyborze metody leczenia powinna być podjęta z uwzględnieniem sposobu złamania obojczyka, stopnia przemieszczenia i skrócenia, indywidualnych potrzeb i oczekiwań pacjenta oraz jego ogólnego stanu zdrowia. Nie ma więc wyroczni, która odgórnie powie: „U Pana wystarczy leczenie zachowawcze” lub odwrotnie: „Przyjmujemy na oddział, jutro będzie Pan operowany”.

A jak Ty leczyłaś lub leczyłeś złamanie obojczyka? Jesteś zadowolony lub zadowolona z takiego sposobu? Czy może gdyby cofnąć czas decyzja byłaby inna?

Dziękuję, że wysłuchałeś tego odcinka. Trzymam kciuki abyś nigdy nie stanął, nie stanęła przed decyzją o wyborze leczenia złamania obojczyka. Jednak, gdyby tak się stało, będziesz wiedział/wiedziała, że zawsze jest wybór i że dla każdego kto złamanie obojczyk, inne parametry mogą być kluczowe w wyborze metody leczenia.

Jak zwykle życzę Ci wielu wspaniałych aktywności i tym razem niepołamanych kości.

Czekam również na opinie w serwisie iTunes i z góry za nie dziękuję.

Pozdrawiam i do usłyszenia!