Odcinek sześćdziesiąty ósmy podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Czy trzeba usuwać zespolenie?

Śruby, płytki, gwoździe w kości – każdy pacjent po złamaniu prędzej czy później zadaje pytanie: „Czy to trzeba usunąć?”

W tym odcinku odpowiadam szczegółowo: kiedy usunięcie jest konieczne, a kiedy lepiej zostawić zespolenie w spokoju. Tłumaczę też, dlaczego nie warto czekać zbyt długo i co to znaczy „przesztywnienie kości”.

⏱️

• Wprowadzenie
• Po co usuwa się zespolenie?
• Młodzi pacjenci – dlaczego wiek ma znaczenie
• Problem gwoździ śródszpikowych
• Najlepszy moment na usunięcie
• Kiedy NIE usuwać?
• Cztery kluczowe czynniki
• Najczęstsze pytania pacjentów
• Podsumowanie

💬 Masz podobną sytuację? Napisz w komentarzu!

Linki:

• Kanał YouTube  Michał Drwięga

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

„Panie doktorze, czy trzeba usuwać te śruby, płytki, gwoździe, które mam w kości?”

To pytanie słyszę niemal codziennie. Jak brzmi odpowiedź?  Odpowiedź jest oczywista i jest to ulubiona odpowiedź ortopedów i fizjoterapeutów. I zawsze brzmi tak samo: „Proszę Pana, proszę Pani, to zależy”.

Usunięcie zespolenia ortopedycznego może być zarówno zbędnym zabiegiem, jak i bardzo ważną decyzją, która uchroni Cię przed późniejszymi powikłaniami. Jak się w tym wszystkim odnaleźć? Postaram się wyjaśnić zaraz po intro.

Po co w ogóle usuwa się zespolenie ortopedyczne?

Podstawowa rola implantu

Zacznijmy od początku.

Zespolenie – czyli implant – ma jedno podstawowe zadanie: ustabilizować kość do czasu zrostu. Nie jest elementem Twojego organizmu. To narzędzie, które ma pomóc, a potem – w wielu przypadkach – może zostać usunięte.

Dlaczego czasem warto to zrobić?

Kiedy implant zaczyna przeszkadzać

Przede wszystkim dlatego, że implant może z czasem zacząć przeszkadzać. U części pacjentów pojawia się ból, uczucie ucisku lub kłucie w miejscu blizny. Często jest to spowodowane tym, że śruba lub płyta drażni tkanki miękkie. Normalnie, anatomicznie nie ma wzdłuż kości przewidzianego miejsca dla płyty. Póki tkanka podskórna jest obrzęknięta, zespolenie nie drażni. Potem, kiedy skóra leży praktycznie bezpośrednio na płytce, mogą zacząć się kłopoty.

To szczególnie częste w okolicy obojczyka czy kostki bocznej, gdzie metal jest tuż pod skórą.  Z kolei, jak nie ze skórą, to zespolenie może również konfliktować z przebiegającym w pobliżu ścięgnem, co stanowi ryzyko przetarcie takiego ścięgna.

Inny powód? Ograniczenie ruchomości. Implant może mechanicznie blokować pewien zakres ruchu, na przykład w barku czy łokciu.

Bywa też tak, że implant wywołuje alergiczną reakcję organizmu – szczególnie, jeśli zawiera nikiel lub chrom.

Wreszcie możemy sobie wyobrazić taką sytuację, że po latach, ktoś przechodzi ciężką infekcję i przy załamaniu odporności bakterie mogą drogą krwiopochodną przedostać się do implantu i staje się on ogniskiem przewlekłego zakażenia. Bakterie potrafią tworzyć biofilm na jego powierzchni, przez co leczenie antybiotykiem jest praktycznie nieskuteczne, dopóki metal pozostaje w ciele.

Młodzi pacjenci – dlaczego wiek ma znaczenie?

Wpływ implantu na rosnący organizm

Wskazaniem do usunięcia bywa też młody wiek. U dzieci i młodych dorosłych kość cały czas się przebudowuje, a obecność twardego elementu może zaburzać ten proces lub wpływać na wzrost.

Kolejna sprawa: Jeśli jesteś aktywny – biegasz, uprawiasz sport, trenujesz – obecność metalu może zwiększać ryzyko urazu lub złamania w miejscu, gdzie kończy się implant.

Aktywność fizyczna i obecność metalu

Dalej…. diagnostyka.

Często pojawia się też praktyczna kwestia: „Czy mogę zrobić rezonans magnetyczny?”

W przypadku niektórych implantów nie można.  Metalowe płyty położone blisko stawu mogą powodować zniekształcenie obrazu, przez co staje się on nieczytelny. Czasem, jak w przypadku obecności metalowych pętli, badanie może być całkowicie niemożliwe. Wtedy usunięcie jest po prostu rozsądnym krokiem.

Przesztywnienie kości – problem śródszpikowych zespoleń

Jak gwoździe śródszpikowe wpływają na kość

No właśnie. Zespolenia mogą być różne.

Chciałbym zatrzymać się chwilę przy temacie zespolenia śródszpikowego, czyli gwoździa umieszczonego w kanale kości. To metoda bardzo skuteczna i popularna – szczególnie przy złamaniach trzonów kości długich jak kość piszczelowa, udowa czy ramienna.

Jednak, gwóźdź śródszpikowy, przez lata pozostający w kości, przesztywnia ją. Kość traci swoją naturalną elastyczność i stopniowo adaptuje się do tego sztucznego wsparcia.

Paradoks osłabienia po latach

Paradoksalnie więc – po kilku latach – kość może być względnie słabsza, bo przyzwyczaja się, że część obciążenia przejmuje metal. I właśnie wtedy, kiedy po długim czasie zdecydujemy się gwóźdź usunąć – może po usunięciu dojść do wtórnego złamania. Pamiętam taką pacjentkę, która po wielu latach zdecydowała się na usunięcie pręta śródszpikowego z kości udowej. Wszystko wyglądało dobrze, ale po kilku dniach kość złamała się sama, kiedy pacjentka…. uwaga… siadała na toalecie!. Przyznacie, że przeżycie nie do pozazdroszczenia. Skończyło się tak, że ponownie trzeba było kość zespolić prętem.

Dlatego w takich przypadkach decyzja o usunięciu powinna zapaść wcześniej, zanim przesztywnienie doprowadzi do osłabienia kości. To bardzo ważny niuans, o którym pacjenci zwykle nie słyszą.

Najlepszy moment na usunięcie implantu

Dlaczego nie warto czekać zbyt długo

Podobny problem dotyczy każdej sytuacji, w której z góry wiemy, że implant prawdopodobnie będzie trzeba kiedyś usunąć – choćby z powodów mechanicznych czy planowanej przyszłej operacji.

Jeśli istnieje taka szansa, lepiej zrobić to wcześniej niż po wielu latach.

Dlaczego? Bo z biegiem czasu śruby przyrastają do kości, ich łby się zacierają, metal koroduje mikroskopowo, a otaczające tkanki przyrastają do płyty. Po 10 latach usunięcie śrub, które technicznie wyglądało banalnie, staje się bardzo trudne i obarczone ryzykiem złamania. Ostatnio usuwałem płytkę z obojczyka, którą sam zakładałem pacjentce wiele lat temu. I wiecie co? Bardzo żałowałem w trakcie, że zgodziłem się na taki zabieg. Śruby był tak przyrośnięte do kości, że gniazda śrub dla śrubokręta ukręciły się. Śruby trzeba było rozwiercać, żeby usunąć płytę, a same śruby wycinać z kości. Mocno to osłabiło obojczyk, przez co pacjentka musiała ochraniać go przez kilka tygodni, praktycznie jak po złamaniu.

Optymalne okno czasowe

Dlatego mówię pacjentom: jeśli planujesz usunięcie – raczej nie odkładaj tego na później. Najlepszy moment do usunięcia zespolenia to takie 12-18 miesiący od operacji, ale oczywiście, po potwierdzeniu pełnego zrostu i przebudowy kości w miejscu złamania.

Kiedy lepiej zostawić zespolenie w spokoju?

Brak objawów – brak interwencji

A teraz spójrzmy na drugą stronę medalu.

Nie zawsze usunięcie jest potrzebne. Czasem implant spełnił swoje zadanie, nie przeszkadza i nie daje żadnych objawów. Wtedy najrozsądniej jest po prostu go zostawić.

Wiek pacjenta i ryzyko operacyjne

Wielu starszych pacjentów zadaje pytanie: „Panie doktorze, mam 70 lat, czuję się dobrze, czy muszę się operować?”

No i tu odpowiedź najczęściej brzmi: „nie”.

W tym wieku ryzyko związane z operacją – znieczuleniem, gojeniem, zakażeniem – jest większe niż ewentualny zysk.

Lokalizacja implantu

Nie ma też sensu usuwać zespoleń z głęboko położonych miejsc, jak np. miednica, jeśli nie ma konkretnego powodu. Dostęp operacyjny jest trudny, czas zabiegu długi, a potencjalne korzyści niewielkie. Z kolei implantów kręgosłupowych praktycznie w ogóle się nie usuwa, bo one stanowią zazwyczaj funkcję mechaniczną docelowo.

Kolejny ważny punkt – czas od operacji. Jeśli kość nie jest jeszcze w pełni przebudowana, usunięcie zespolenia może doprowadzić do złamania. Dlatego wykonuje się je dopiero wtedy, gdy zrost jest całkowity i potwierdzony radiologicznie.

No i nie zapominajmy o ryzyku infekcji. Każda reoperacja, nawet mała, to nowe cięcie, nowa rana, nowe szwy. Jeśli to tego dodamy jeszcze obciążenia pacjenta pod postacią chociażby cukrzycy, miażdżycy czy otyłości, to realne ryzyko infekcji rośnie i nie wolno tego lekceważyć.

Cztery kluczowe czynniki decydujące o usunięciu

Podsumujmy to wszystko w czterech prostych punktach, które zawsze biorę pod uwagę, zanim zaproponuję usunięcie metalu:

Czynnik	Kiedy usuwać	Kiedy nie
Wiek	dzieci, młodzież, młodzi aktywni pacjenci	seniorzy, osoby obciążone internistycznie
Lokalizacja	płytki na obojczyku, piszczeli, kostce, łokciu	głęboko położone implanty w miednicy
Czas od operacji	po pełnym zroście, zwykle po 12-18 miesiącach	przed całkowitym zrostem lub przy opóźnionym gojeniu
Rodzaj implantu	śruby, płytki, druty, pętle druciane, kotwice	implanty rewizyjne, systemy kręgosłupowe

Najczęstsze pytania pacjentów o zespolenia ortopedyczne

Zebrałem jeszcze kilka pytań, które słyszę najczęściej:

Czy trzeba zawsze usuwać?

Nie. Jeśli nie przeszkadza – nie ruszamy.

Po jakim czasie najlepiej usunąć implant?

Zazwyczaj po roku do półtora od operacji, ale decyzję podejmuje się indywidualnie. Analizujemy zdjęcia rentgenowskie, oceniamy zrost, bierzemy pod uwagę Twoje objawy i plany życiowe.

Czy metal może się „zepsuć”?

Nie – nie „rdzewieje”, nie rozpada się w ciele. Ale może wywoływać podrażnienie albo miejscową reakcję tkanek.

Czy po usunięciu na pewno będzie mniej bólu?

Niestety nie zawsze. Czasem źródłem bólu są tkanki miękkie, blizna albo przeciążenie, a nie sam implant. Dlatego przed operacją zawsze należy dokładnie zbadać, skąd bierze się dyskomfort.

Czy metal wykryje bramka na lotnisku?

W większości przypadków – nie. Implanty ortopedyczne są z tytanu lub stali chirurgicznej, których detektory często nie wychwytują. Jeśli ktoś ma obawy, martwi się, że w jakimś niecywilizowanym kraju będzie musiał tłumaczyć się, że jest po operacji, warto, żeby miał przy sobie dokumentację medyczną, czy zaświadczenie od lekarza, że taka sytuacja może wystąpić. Reguły nie ma. Ja np. mam w obrębie dłoni płytkę, która jeszcze nigdy na bramkach nie piszczała, a moja żona, która nigdy nie miała żadnej operacji, uruchamia te czujniki regularnie, bez powodu i to nawet czasem bywa już zabawne.

Indywidualna decyzja, nie schemat

Jak więc  widać, każdy przypadek jest inny.

Czasem implant, który przeszkadza jednej osobie, u innej pozostaje niezauważalny przez całe życie. Dlatego decyzję o usunięciu podejmuje się nie według schematu, tylko po rozmowie z pacjentem, analizie zdjęć i dokładnym badaniu.

Zawsze tłumaczę moim pacjentom: „Nie chodzi o to, czy implant jest, tylko czy wciąż spełnia swoje zadanie, bądź czy zaczął przeszkadzać.”

Jeśli przestał pomagać – jest to moment, w którym można go usunąć. Jeśli nie przeszkadza – trzeba się zastanowić, czy potencjalne korzyści z usunięcia usprawiedliwiają realne ryzyko kolejnej operacji.

Podsumowanie – kiedy usunąć, a kiedy zostawić?

Zespolenia ortopedyczne to wielka pomoc w leczeniu złamań, ale nie są elementem na całe życie.

Ich usunięcie to decyzja, która powinna wynikać z objawów, wieku pacjenta, lokalizacji i rodzaju implantu.

Warto pamiętać o dwóch zasadach:

• Nie zwlekaj, jeśli wiadomo, że usunięcie będzie konieczne
• Nie operuj na siłę, jeśli implant nie sprawia problemów

Tyle na dzisiaj. Dziękuję, że byliście ze mną do końca.
Jeśli temat Was zainteresował – zasubskrybujcie podcast, udostępnijcie go komuś, kto również ma w sobie trochę metalu i zastanawia się, czy musi coś z tym zrobić.  Kiedy nagrywam ten odcinek jest grudzień, więc zbliża się wielkimi krokami sezon urazowy. Żeby więc nie mieć w przyszłości dylematu na temat usuwania zespolenia, przygotuj się do sezonu, potrenuj przed nartami i zachowaj ostrożność.

Do usłyszenia w kolejnym odcinku.

Czekam również na opinie w serwisie iTunes i z góry za nie dziękuję.

Pozdrawiam i do usłyszenia!