Odcinek dwudziesty szósty podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Dlaczego bark boli od góry?

Bark może boleć w różnych miejscach. Ból centralnie od góry, który możesz wywołać naciskiem jak i ruchami ręką ponad głową może świadczyć o przeciążeniu stawu barkowo-obojczykowego.

W tym odcinku dowiesz się:

  • U kogo może dojść do takiego przeciążenia?
  • Jak nazwiemy taką patologię?
  • Jaka jest jej etiologia?
  • Jakie dokładnie będą objawy?
  • Jak to diagnozować?
  • I jak leczyć?

*****************************
Jeśli chciałbyś przeskoczyć do konkretnego rozdziału, użyj menu rozwijalnego odtwarzacza poniżej!
*****************************

Linki:

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Korzystając z poniższego odtwarzacza możesz przeskoczyć do interesującego Cię rozdziału.

Wystarczy kliknąć w rozwijalną listę:

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

O „łokciu tenisisty”, pomimo, że tego tematu jeszcze na łamach podcastu i bloga nie podejmowałem, zapewne wielu słyszało. W ortopedii mamy wiele powiązań nazw anatomicznych ze sportem. Oprócz „łokcia tenisisty” mamy „łokieć golfisty”, „kolano skoczka”, „pachwina piłkarza”, „bark pływaka, „bark rzucającego”. „Biegacza” to mamy i bark i kolano. Pewnie coś charakterystycznego znalazło by się też u rowerzysty, hokeisty czy boksera.

Każda z tych nazw kryje oczywiście za sobą konkretny problem przeciążeniowy prowadzący do uszkodzenia konkretnej struktury.

A czy zmiany przeciążeniowe i zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego mają swojego „sportowego” przedstawiciela? Ano mają. Jeśli więc jesteś ciekawy/ciekawa jaki sport sponsoruje dzisiejszy odcinek, to spokojnie rób sobie to co tam robisz, rezerwuj 13 minut i szykuj się na ciekawostki zaraz po intro.

Witam Cię bardzo serdecznie w trzydziestym dziewiątym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

1:35 Wstęp

Staw barkowo-obojczykowy znajduje się, jak sama nazwa wskazuje pomiędzy obojczykiem
a wyrostkiem barkowym. U większości osób łatwo go wyczuć, dotykając bark od góry.

Pomimo, że to dość mały staw, to udało mu się wbić na listę tamatów podcastowych już drugi raz. Sam nie wiem czy dlatego, że to taki ważny staw, czy że jest w okolicy mojego ulubionego barku. Na początku roku 2020, kiedy radośnie śmigałem sobie na nartach, nie świadomy nadchodzącej epidemii, po upadku, postanowiem opisać jedną z patologii stawu barkowo-obojczykowego, a mianowicie jego zwichnięcie. To był osiemnasty odcinek podcastu a znajdziesz go oczywiście razem z wpisem na blogu, pod adresem www.drmick.pl/018.

Dzisiejszy odcinek podejmuje patologię przeciążeniową i zmiany zwyrodnieniowe tego stawu. I pewnie już ciekawy jesteś u kogo będziemy takich zmian oczekiwać. Nie trzymam więc więcej w niepewności. Patologia w literaturze nosi nazwę „barku ciężarowca”,
z angielska „weight lifter shoulder”. Bark podnoszącego ciężary.

2:51 Etiologia przeciążeń stawu barkowo-obojczykowego

Pochylmy się chwilę, nad możliwą etiologią takiego przeciążenia.

Staw barkowo-obojczykowy jest jedynym kostnym połączeniem pomiędzy kończyną górną
a resztą szkieletu. Łopatka co prawda jest mocno zawieszona w stabilizujących ją mięśniach, jednak jej pozycja w stosunku do klatki piersiowej jest w pewnym sensie ograniczana przez zasięg obojczyka. Dzięki niemu łopatka nie przesunie się za bardzo do osi naszego ciała, nie będzie za nisko lub za wysoko. Sięgając ręką daleko w tył z rotacją zewnętrzną, staw się rozciąga, bo łopatka przesuwa się do tyłu. Z kolei sięgając do przodu lub mocno w górę kompresujemy staw barkowo-obojczykowy. O ile rozciąganie stawu nie doprowadza do jego  przeciążeń, o tyle regularna kompresja już może. Na szczęście kompresja z samego sięgnięcia ręką w górę raczej nie doprowadzi do artrozy. Jednak kiedy na barki wrzucimy kilkanaście czy kilkadziesiąt kilogramów i taki ruch powtarzamy regularnie to delikatne chrząstki tego niedużego stawu nie są w stanie wytrzymać i dochodzi do zmian zwyrodnieniowych. Mamy więc pierwszą możliwą etiologię przeciążenia oraz genezę nazwy tego przeciążenia – „bark podnoszącego ciężary”.

Jest jeszcze druga etiologia. Jest druga dyscyplina, druga grupa sportowców, u których dochodzi do przeciążeń w omawianym stawie. Ktoś domyśla się może u kogo spotkamy jeszcze tę patologię? Zrobię małą podpowiedź. Stawy lubią ruchu. Płynne ruchy. Natomiast chrząstki nie przepadają za uderzeniami. Skoro tak to kto uderza? No oczywiście – bokser. Okazuje się że właśnie u bokserów zwyrodnienia stawu barkowo-obojczykowego można uznać prawie za chorobę zawodową.

Ostatnia etiologia związana będzie z przebytym zwichnięciem stawu barkowo-obojczykowego, o którym przed chwilą wspominałem i który to osiemnasty odcinek podcastu już reklamowałem.

4:59 Z czym zgłasza się pacjent?

Kiedy dochodzi do przeciążeń i chrząstka na powierzchniach stawowych ulegnie degradacji, obojczyk zaczyna mocno ocierać o wyrostek barkowy łopatki, co powoduje stan zapalny, obrzęk, ból i deformacje kostne. Pacjent zgłasza się więc najczęściej z powodu dolegliwości bólowych, pojawiających się przy unoszeniu ręki ponad głowę oraz przy ucisku na sam staw.

Przy normalnych aktywnościach życia codziennego, często patologia nie daje znać o sobie, jednak nawraca przy treningach.

5:31 Badanie kliniczne

W badaniu klinicznym możemy stwierdzić bardziej lub mniej nasiloną deformację w okolicy chorego stawu. Samym dotykiem i oglądaniem znajdziemy uwypuklenie skóry nad stawem barkowo-obojczykowym. Wynika ono czasem z samego wysięku, zwiększonej ilości płynu w stawie lub z istnienia wyrośli kostnych / osteofiów na brzegu barkowego końca obojczyka i na brzegu wyrostka barkowego. W trakcie ucisku taki staw będzie bolesny. Większość ruchów w przwiedzeniu ręki nie powinna być bolesna dla pacjenta, jednak unoszenie ręki, szczególnie w ruchu z oporem, może być bolesne.

Samo badanie kliniczne oczywiście nie jest ograniczone do badania stawu barkowo-obojczykowego. Badamy cały staw, wydolność mięśni i stabilność. Czy jesteśmy w stanie jeszcze coś znaleźć. Okazuje się, że tak. Skoro osteofity potrafią wystawać pod skórę, to mogą lokalizować się w każdą stronę.  Jeśli zmiany są od spodu, to idealnie konfliktują z mięśniem nadgrzebieniowym, powodując jego osłabienie. W badaniu klinicznym możemy więc wybadać ograniczenie funkcji mięśnia nadgrzebieniowego. Co więcej. Poniżej stawu barkowo-obojczykowego jest przestrzeń podbarkowa z kaletką podbarkową. Uszkdzenie stawu barkowo-obojczykowego, wysięk i stan zapalny w jego obszarze, łatwo może przenieść się na całą kaletkę podbarkową.

OBJAWY BEZPOŚREDNIE ARTROZY STAWU BARKOWO-OBOJCZYKOWEGO:

  • Ból przy ucisku od góry na staw.
  • Ból przy ruchach ponad głową

OBJAWY POŚREDNIE USZKODZEŃ STAWU BARKOWO-OBOJCZYKOWEGO:

  • Osłabienie mięśnia nadgrzebieniowego
  • Zapalenie kaletki podbarkowej

6:59 Diagnostyka obrazowa

Podstawowym badaniem dodatkowym, które pacjent powinien wykonać, jest badanie RTG w standardowych projekcjach w celu uwidocznienia stopnia deformacji kości oraz oczywiście wykluczenia innych możliwych patologii. Ja zazwyczaj nie poprzestaję na samym zdjęciu RTG i zalecam pacjentowi również wykonanie badania rezonansem magnetycznym. Dlaczego nie USG? Co prawda można w USG ocenić staw barkowo-obojczykowy, ale tylko z wierzchu. Ewentualnych wyrośli kostnych pikujących w dół i konfliktujących z mięśniem nadgrzebieniowym już nie zobaczymy. Ani USG ani RTG nie są w stanie pokazać ewentualnego obrzęku kości, z którego może wynikać ból, no a rezonans już może. No i ostatecznie zarówno u bokserów jak i ciężarówców towarzyszącą i może nawet jeszcze niemą patologią może być uszkodzenie obrąbka, o którym pewnie wolelibyśmy wiedzieć planując ostateczne leczenie.

7:59 Leczenie przeciążeń stawu barkowo-obojczykowego

Leczenie miernie nasilonych dolegliwości bólowych można rozpocząć od zaprzestania lub modyfikacji sposobu aktywności w celu odciążenia stawu barkowo-obojczykowego, okładów z lodu oraz podania doustnych leków przeciwzapalnych. W wybranych przypadkach można również uciec się do jednokrotnego podania leku przeciwzapalnego bezpośrednio do stawu, jednak przeciwników tej metody jest równie wielu, co jej zwolenników. Ja sam jeśli już proponuję blokadę takiego stawu, to tylko po to, aby czasowo wyłączyć ból pochodzący z tej okolicy i ostatecznie potwierdzić diagnozę. Do tego wszystkiego dokładamy fizjoterapię, która ma celu uzyskanie retrakcji łopatek. Ściągnięcie łopatek w tył, tak zwane „otwarcie” klatki piersiowej, wyprostowanie w odcinku piersiowym, doprowadzi do rozciągnięcia w obrębie stawu barkowo-obojczykowego, zmniejszenia kompresji i zmniejszenia bólu.

Fizjoterapia z retrakcją łopatek odciąża staw barkowo-obojczykowy, zmniejsza kompresję i zmniejsza ból

Jeśli dolegliwości bólowe nie ustępują po leczeniu czysto zachowawczym, możemy zaproponować pacjentowi wspomaganie, nazwijmy je regeneracyjnym. Techniki używane tutaj są dokładnie takie same jak w każdym innym stawie. Możemy leczenie wspomóc injekcją kwasu hialuronowego, chociaż osobiście częściej rekomenduje tutaj zastosowanie koncentratu osocza bogatego w płytkopochodne czynniki wzrostu, czy koncentratu autologicznych białek przeciw zapalnych.

Do regeneracji użyjemy:

  • kwasu hialuronowego
  • czynników wzrostu
  • białek autologicznych

Jeśli zmiany zwyrodnieniowe są zaawansowane, opisane powyżej leczenie może nie być skuteczne. Brak chrząstki i duże wyrośla kostne spowodują, że stan zapalny i ból zmniejszą się na krótko, a możliwość wykorzystania większego zakresu ruchu, spowoduje jeszcze większe uszkodzenia w obrębie stożka rotatorów. W takiej sytuacji wyjściem jest tylko zabieg operacyjny. Standardowo, polega on na wycięciu około 1 cm końca barkowego obojczyka wraz ze wszystkimi wyroślami kostnymi. Dzięki zachowaniu więzadeł kruczo-obojczykowych oraz więzadła barkowo-obojczykowego, obojczyk nie podwicha się, jest nadal trzymany na swoim miejscu, tak że choremu nie grozi jego przemieszczenie w przyszłości. Pomiędzy obojczykiem a wyrostkiem barkowym tworzy się gruba blizna, która w raz wspomnianymi więzadłami zapewnia ustąpienie objawów.

Leczeniem ostatniej szansy jest operacja i wycięcie barkowego końca obojczyka

W sposób tradycyjny zabieg przeprowadza się, wykonując cięcie skóry 4 – 5 cm nad stawem barkowo-obojczykowym. Nie jest to jednak dobra metoda, gdyż tą drogą, aby usunąć barkowy koniec obojczyka, musimy przeciąć więzadło barkowo-obojczykowe, które jest w zasadzie przede wszystkim od góry. Zdecydowanie lepiej jest usunąć obojczyk idąc od dołu, a do tego potrzebna jest technika artroskopowa. W ten sposób zachowujemy nietknięte, oryginalne więzadła stawu. Przy okazji takiego zabiegu, mamy możliwość dokładnego sprawdzenia pozostałych struktur stawu ramiennego, wprowadzając kamerę do stawu i do przestrzeni podbarkowej.

Operacja resekcji barkowego odcinka obojczyka jest raczej zabiegiem bezpiecznym i  skutecznym. Ze strony operatora wymaga precyzji, tak aby po zabiegu nie zostawały niepotrzebe wyrośla, a sam staw był równomiernie poszerzony.

11:37 Postępowanie pooperacyjne

Po zabiegu przez 2-3 tygodnie ręka utrzymywana jest na temblaku, z zakazem odwodzenia i zginania powyżej 90 stopni. Chodzi głównie o to, aby nie kompresować powstającej blizny. Powrót do normalnej aktywności zajmuje ok.3 miesiące w czasie których przeprowadzana jest odpowiednia rehabilitacja. Aktywność sportowa, połączona z dłuższym utrzymywaniem ręki wysoko, obciążeniami, czy uderzeniami, wskazana jest dopiero po ok. 6 miesiącach.

12:09 To jeszcze się pochwalę 😉

Tak oto dotarliśmy do końca tematu. Mam nadzieję, że się podobało. Odcinek którego wysłuchałeś jest już ostatnim publikowanym w tym ciekawym 2020 roku.

Pochwalę się może, że łącznie w tym roku udało mi się przygotować, nagrać i opublikować 26 podcastów.

Podcastów, które są nie tylko do słuchania, bo z racji wersji video można je również oglądać na Youtubie na moim kanale Michał Drwięga – lekarz ortopeda, a nawet przeczytać jako wpis na blogu na mojej stronie www.drmick.pl, jako że wszystkie odcinki mają spisaną transkrypcję.  Jeśli podoba Ci się moja twórczość, to byłbym bardzo wdzięczny za pozostawienie jakiejś pozytywnej opinii, chociażby w serwisie Apple Podcast. Zapraszam również do polubienia lub obserwowania mojej strony na Facebooku lub Instagramie, gdzie zazwyczaj widać nieco więcej moich aktywności.

Tym czasem życzę dużo zdrowia na Święta i pamiętaj aby czasem odpocząć od stołu i zmusić się do aktywności fizycznej, która jest nam tak bardzo w ostatnim czasie blokowana.

Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl