Granice naprawy łąkotki | OMP#063

Odcinek sześćdziesiąty trzeci podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Granice naprawy łąkotki

Takie właśnie hasło przyświeca współczesnej ortopedii i medycynie sportowej. Kongresy są pełne instrukcji jak łąkotkę naprawić, kursy dla chirurgów skupiają się nad technikami jej szycia i rekonstrukcji, a firmy sprzętowe wymyślają co raz to nowsze i droższe systemy do zakładania szwów. Ścibolimy je i owijamy w błony kolagenowe, żeby tylko chciały się wygoić. Ale czy zawsze się da? Czy zawsze jest sens? W tym odcinku pochylam się nad rodzajami uszkodzeń łąkotki, których naprawa nie ma najmniejszego sensu.

Obecny materiał to kolejny z serii o łąkotkach. Upewnij się, że wiesz już o:

• Łąkotka – budowa i funkcja
• Łąkotka – jak leczyć? Jakie są zalecenia po operacji?
• Szycie łąkotki OUTSIDE-IN | Masterszew#011
• Szycie łąkotki INSIDE-OUT | Masterszew #012
• Szycie łąkotki ALL-INSIDE | Masterszew #013
• Jak doszyć KORZEŃ łąkotki |Masterszew #014
• Jak zeszyć RAMP lesion? | Masterszew #017
• Kanał YouTube Doktor Mick

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

Granice naprawy łąkotki.

Czy zawsze należy zeszyć łąkotkę? Czy są granice naprawy?

Save the meniscus. Ratuj łąkotkę.

Takie właśnie hasło przyświeca współczesnej ortopedii i medycynie sportowej. Kongresy są pełne instrukcji jak łąkotkę naprawić, kursy dla chirurgów skupiają się nad technikami jej szycia i rekonstrukcji, a firmy sprzętowe wymyślają co raz to nowsze i droższe systemy do zakładania szwów. Ścibolimy je i owijamy w błony kolagenowe, żeby tylko chciały się wygoić. Ale czy zawsze się da? Czy zawsze jest sens?

W tym odcinku będę używał wielu profesjonalnych zwrotów i nazw, więc aby mnie zrozumieć, dobrze byłoby abyś je znał. Jeśli nie jesteś „z branży” to pewnie warto byłoby posłuchać najpierw odcinka 19 i 20 mojego podcastu, gdzie tłumaczę co to są łąkotki, jak wyglądają, do czego służą i jak mogą się uszkadzać.  Możesz również prześledzić techniki naprawy łąkotek na w specjalnych odcinkach tj. Masterszew od 11 do 14. Dzięki temu, to co tu powiem, będzie łatwiejsze do zrozumienia.  Ale jak chcesz słuchać dalej, to oczywiście daleki jestem od zniechęcania Cię do tego.

Zastanawiałem się jak omówić ten temat, tak aby trzymał się kupy i pomyślałem, że omówię po kolei różne typy uszkodzeń łąkotki, których naprawa po prostu mija się z celem, pomysł naprawy takiego uszkodzenia jest mocno dyskusyjny lub są inne przesłanki, aby takiego uszkodzenia nie naprawiać.

Uszkodzenie typu „języczek”, niektórzy mówią „papuzi dziób”

Postępowanie w takim uszkodzeniu jest oczywiste i niedyskusyjne. Takiego uszkodzenia po prostu nie szyjemy. Byłby to przerost formy nad treścią i nawet jeśliby się to dało zrobić, to na pewno by się nie wygoiło. A to dlatego, że uszkodzenie typu języczek jest w strefie brzeżnej, białej, czyli najmniej ukrwionej. Toteż języczka nie szyjemy, tylko usuwamy fragment oderwany, wyrównujemy brzegi uszkodzenia i kończymy leczenie. Po takim zabiegu pacjent bardzo szybko powinien wrócić do formy. Nie musi kończyny unieruchamiać czy odciążać. Kwestia odtworzenia wypłukanego w czasie zabiegu płynu stawowego i gotowe.

Uszkodzenia brzeżne

Już sama nazwa wskazuje, że uszkodzenia takie są również w strefie białej łąkotki. Zazwyczaj mają formę wystrzępień czy drobnych pęknięć brzegu łąkotki.  Można by powiedzieć, że to takie małe uszkodzenia typu języczek. W takiej sytuacji nie ma możliwości szycia. Najlepsze co możemy zrobić, to ponownie wyrównać łąkotkę shaverem czyli golarką artroskopową. Całość postępowania wygląda więc zupełnie tak samo jak w przypadku uszkodzeń typu języczek.

Pewną odmianą uszkodzenia brzeżnego, będzie płytkie uszkodzenie radialne

Radialne to takie w poprzek łąkotki. Można powiedzieć pęknięcie brzegu w jednym miejscu pod kątem prostym. Pęknięcie może być różnie głębokie. Jeśli dotyczy jedynie strefy białej, to wystarczy taką łąkotkę zmniejszyć i nic nie naprawiamy. Kiedy sięga do strefy pośredniej, zazwyczaj również wyrównujemy. Jednak, kiedy dotyczy całej szerokości łąkotki, to oczywiście niepodjęcie próby naprawy, musiałoby wiązać się z całkowitą utratą łąkotki. Szycie uszkodzenia radialnego łąkotki jednak nie jest łatwe, źle się goi i wymaga długiego czasu odciążania kończyny w okresie pooperacyjnym. Pacjent musi więc wiedzieć na co go skazujemy decydując o szyciu takiego uszkodzenia lub o usunięciu dużej części łąkotki.

Kolejne uszkodzenie to „rączka od wiadra”

I tu pewnie u części osób otworzą się szeroko oczy, co ja tu wygaduję! Przecież wiadomo, że to szyjemy!  Więc od razu uspokajam. Podstawową zasadą postępowania przy uszkodzeniu tego typu jest oczywiście szycie. W zasadzie nie wyobrażam sobie, żeby nie zeszyć świeżej „rączki od wiadra”. Analizując ukrwienie, takie uszkodzenie dotyczy strefy czerwonej, czyli pęknięcie jest przy samej ścianie stawu lub w strefie przejściowej. Jeśli więc mamy świeże uszkodzenie tego typu, tak właśnie zlokalizowane, to łąkotkę szyjemy. Kiedy w takim razie nie szyjemy?  Jest kilka możliwości.

– Linia pęknięcia nie musi być w strefie czerwonej lub przejściowej. Jeśli pęknięcie będzie na granicy strefy przejściowej i białej, wtedy część oderwana jest na tyle mała, że nie ma sensu ratowanie jej. Tym bardziej, że znów szansa na wygojenie jest marna.

– Kiedy pacjent długo zwleka z leczeniem zabiegowym i łąkotka jest przewlekle przemieszczona, jej struktura może nie nadawać się do naprawy. Jest zmiażdżona, rozwłókniona i znów nie rokuje wygojeniu.

– Może się wreszcie zdarzyć, że dodatkowo dochodzi do przerwania ciągłości oderwanego w formie „rączki od wiadra” fragmentu łąkotki. W takiej sytuacji otrzymujemy coś jak radialne uszkodzenie w strefie białej lub wygląda to jak dwa wielkie języczki. Taki fragment niestety raczej nadaje się do usunięcia niż do naprawy.

Uszkodzenie horyzontalne

To poziome rozwarstwienie łąkotki. Taka łąkotka wygląda trochę jak kanapka. Trudno powiedzieć skąd biorą się takie zmiany. Nie wynikają na pewno z urazu. To raczej osłabienie struktury łąkotki, która stopniowo rozwarstwia się pod wpływem zginania i prostowania stawu kolanowego pod obciążeniem. Możemy sobie wyobrazić, że górna część łąkotki w trakcie ruchu jest pociągana w jedną stronę przez przesuwającą się kość udową, natomiast dolna jej część jest przytrzymywana na nieruchomej kości piszczelowej. W wyniku takiego ruchu, łąkotka jest niejako rozrywana w poziomie. Oczywiście zdrowa łąkotka bez kłopotu radzi sobie z takimi wyzwaniami, jednak kiedy jest osłabiona, niedokrwiona, zmieniona metabolicznie lub po prostu zbyt intensywnie eksploatowana bez odpowiedniego czasu na regenerację, do rozwarstwienia może dojść. Takie horyzontalne uszkodzenie przez całą szerokość łąkotki, najczęściej doprowadza do wytworzenia torbieli łąkotkowej, ponieważ płyn stawowy cieknie przez łąkotkę i jest wypychany w kierunku ściany. Samo uszkodzenie horyzontalne jest w zasadzie niegroźne dla stawu, ponieważ przy gładkich powierzchniach łąkotki nie doprowadza ono do uszkodzeń chrząstki. Pacjent zazwyczaj dowiaduje się o tym uszkodzeniu, kiedy dodatkowo wystrzępią się brzegi takiego uszkodzenia – no i wtedy już zaczyna uszkadzać chrząstkę lub kiedy powstanie bolesna, napinająca ścianę stawu torbiel.

Objawowe uszkodzenie horyzontalne kwalifikujemy do leczenia operacyjnego, ale nie zawsze walczymy o pełną naprawę.

Objawowe uszkodzenie horyzontalne kwalifikujemy do leczenia operacyjnego, ale nie zawsze walczymy o pełną naprawę. To co trzeba zrobić, to wyrównać brzegi i ocenić, na ile poszczególne warstwy mają dobrą strukturę. U osób starszych zazwyczaj spotykamy się z sytuacją, kiedy dolna, odpiszczelowa warstwa jest cienka i zwyrodniała. W takiej sytuacji usuwamy ją w zakresie rozwarstwienia i otwieramy wejście do torbieli. Jeśli jednak taka patologia dotyczy młodego pacjenta i struktura obu warstw jest nienaganna, możemy skusić się na założenie kilku szwów ściskających rozwarstwienie i zamykających kanał do torbieli łąkotki. Należy jednak pamiętać, że jest to uszkodzenie, które niechętnie się zrasta, tak więc decyzja o naprawie nigdy nie będzie łatwa i zawsze warto połączyć takie szycie z wszelkimi możliwymi metodami stymulacji gojenia. Myślę tu o owijaniu łąkotki w błonę kolagenową, nastrzykiwaniu koncentratem osocza, czy stosowaniu ultradźwięków. No ale nie o naprawianiu jest ten odcinek.

Zmiany degeneracyjne u starszych pacjentów

Łąkotka zmieniona zwyrodnieniowo, jest jakby kompilacją wszystkich beznadziejnych uszkodzeń łąkotki. Będzie rozwarstwiona, wystrzępiona, popękana, oderwana, a sama struktura nie będzie przypominała w żaden sposób prawidłowej struktury łąkotki. Tak zmieniona łąkotka, będzie generowała stan zapalny, wysięki i ból. W takiej sytuacji warto pacjenta zakwalifikować do zabiegu, aby wyrównać łąkotkę, usunąć wszystkie niestabilne fragmenty i w ten sposób nie tylko zlikwidować źródło bólu, ale również aby ograniczyć ryzyko uszkadzania powierzchni chrzęstnych. Zmienionej zwyrodnieniowo łąkotki nie naprawiamy, wyrównujemy ją i częściowo usuwamy.

Uszkodzenie korzenia łąkotki

Ostatnim uszkodzeniem, o którym chciałbym wspomnieć jest uszkodzenie korzenia łąkotki. Nie jest to typ uszkodzenia, którego nie leczymy, jednak z uwagi na przeciążeniową etiologię jego powstania, naprawa korzenia przeważnie wiąże się z koniecznością odciążenia danego przedziału. Innymi słowy, ponieważ korzeń urywa się od przeciążenia, trudno jest liczyć na wygojenie, jeśli nie zmienimy w tym czasie stopnia obciążenia danego przedziału. Wszystko oczywiście do sprawdzenie u danego pacjenta, ale najczęściej szycie korzenia wiąże się ze zmianą osi obciążania na drodze osteotomii. W innym przypadku,  izolowane szycie korzenia może nie być skuteczne i tak jak uszkodził się oryginalny, zdrowy korzeń, tak też dojdzie do wtórnego uszkodzenia korzenia zeszytego. W takiej sytuacji należy się zastanowić czy izolowane szycie korzenia ma sens.

To chyba wszystkie sytuacje, które możemy spotkać, kiedy nie mamy ambicji ratowania łąkotki. Nadal oczywiście jestem zwolennikiem naprawy tej bardzo ważnej struktury wewnątrzstawowej, jednak należy zawsze realnie ocenić szanse jej wygojenia.

Jeśli jest jeszcze jakiś typ uszkodzenia, którego nie naprawiamy, a o którym nie wspomniałem, to napisz o nim proszę krótko w komentarzu.

Dziękuję, że wysłuchałeś tego odcinka. Mam nadzieję, że rozszerza on nieco twój pogląd na możliwe uszkodzenia łąkotki i sposób postępowania z nimi. Życzę Ci oczywiście, aby Twoje łąkotki wytrzymały każdą najbardziej wymyślną aktywność. Powodzenia!

Czekam również na opinie w serwisie iTunes i z góry za nie dziękuję.

Pozdrawiam i do usłyszenia!