Odcinek dwudziesty podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Łąkotka – jak leczyć? Jakie są zalecenia po operacji?

W tym odcinku omawiam możliwe rodzaje uszkodzenia łąkotek. „Rączka od wiadra”, horyzontalne i zwyrodnieniowe, typu „języczka”, uszkodzenie korzenia, radialne oraz Ramp lesion. Szczególnie cenne są informacje na temat możliwego postępowania po operacji. Czyli obciążać nie obciążać? Zginać nie zginać? Nosić ortezę czy nie?

Każde kolejne uszkodzenie omawiam w osobnym rozdziale do którego możesz przeskoczyć:

  •  01:16 Wstęp i podziękowanie
  • 03:09 Możliwości leczenia zachowawczego
  • 05:25 „Rączka od wiadra”
  • 10:01 Uszkodzenie typu „języczek”
  • 11:28 Horyzontalne i zmiany zwyrodnieniowe
  • 14:38 Uszkodzenie „korzenia” łąkotki
  • 16:22 Uszkodzenia radialne.
  • 19:04 Ramp lesion
  • Zakończenie

Linki:

Łąkotka – jak leczyć? Jakie są zalecenia po operacji?
– podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Korzystając z poniższego odtwarzacza możesz przeskoczyć do interesującego Cię rozdziału.

Wystarczy kliknąć w rozwijalną listę:

Transkrypcja:

Tydzień temu mówiłem o budowie, funkcji i biomechanice łąkotek. To wiedza, która potrzebna jest do dzisiejszych rozważań, bo dzisiaj będzie o rodzajach uszkodzeń łąkotek oraz o sposobach leczenia tych konkretnych uszkodzeń. Co więcej, myślę że dla wielu osób najciekawsze może być to, jak się postępuje, jakie zalecenia dostaje pacjent po takim a nie innym leczeniu. Czyli, czy może obciążać kończynę, czy nie? Czy może  zginać kolano?, czy powinien używać ortezy? i jak to wszystko długo będzie trwało.

O tym wszystkim już za chwilę, bo w schemacie podcastu teraz wchodzi intro:

Witam Cię bardzo serdecznie w dwudziestym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Cześć.  01:16

 Zanim przejdę do tematu, chciałbym serdecznie podziękować wszystkim, którym chciało się coś napisać w komentarzach do mojej działalności. Przytoczę jeden, bo takie komentarze nakręcają mnie do dalszego działania. Jest taki:  Od Franciszka:

Wspaniały blog. Jestem fizjoterapeutą i z niezwykłą przyjemnością czytam Pana wpisy. Niech Pan nie przestaje”.

Króciutki ale Fajny prawda?   Oczywiście, że nie zamierzam przestawać, a Ciebie Franciszku zachęcam do bliższego kontaktu, bo współpraca ortopedy z fizjoterapeutą dla dobra pacjenta jest wg mnie bezcenna i chętnie polecam swoich pacjentów świadomym fizjoterapeutom z różnych stron Polski.

Mam jeszcze drugą rzecz. Ten odcinek jest dosyć długi, bo po kolei omawiam poszczególne rodzaje uszkodzeń. Jeśli jednak interesuje Cię jakiś jeden konkretny, to zarówno w podcaście jak i na Youtubie masz możliwość przeskoczenia bezpośrednio na interesujący Cię kawałek.

Teraz już przechodzę do tematu.

Jakie znamy rodzaje uszkodzeń łąkotek?

Podziałów mogę zaproponować wiele. Ważne jest, że każdy rodzaj uszkodzenia trochę inaczej się leczy i z każdym trochę inaczej postępuje po zabiegu. Spróbuję omówić, przynajmniej część z rodzajów uszkodzenia oraz postępowanie, ale zastrzegam, że nie są to wytyczne dla wszystkich i możesz spotkać się z innymi zaleceniami w bardzo podobnej patologii i to wcale nie musi oznaczać, że ktoś tu się myli. Wszystko dlatego, że zmiennych które należy zawsze wziąć pod uwagę jest wiele.

Możliwości leczenia zachowawczego 3:07

Zacznę od uszkodzenia które myślę, że można próbować leczyć zachowawczo:

Pierwsze to stabilne uszkodzenia przytorebkowe po świeżym urazie. Może to być po świeżym uszkodzeniu któregoś z więzadeł. Np. Pobocznego piszczelowego lub krzyżowego. Warunek leczenia zachowawczego? – łakotka pozostaje na miejscu i nie ma innych wskazań do pilnego zabiegu. W takiej sytuacji czasowe unieruchomienie ok. 3 tygodni, pozwoli na zorganizowanie się krwiaka w obrębie uszkodzenia i wytworzenie blizny.  Rodzaj ortezy zależałby od towarzyszącego uszkodzenia więzadłowego. Przy pobocznym piszczelowym orteza lekko zgięta a co za tym idzie zakaz pełnego obciążania ze względu na możliwość przeciążenia stawu rzepkowo-udowego. Przy krzyżowym orteza wyprostna i pełne obciążanie kończyny. Po tym czasie stopniowo zwiększamy zakresy ruchomości w ciągu minimum kolejnych 3-4 tygodni.

Druga sytuacja w której można myśleć o leczeniu zachowawczym to uszkodzenia zwyrodnieniowe i rozwarstwienia łąkotki, które nie powodują nierówności brzegu łąkotki.  To dlatego, że nie ma wtedy ryzyka niszczenia powierzchni chrzęstnej. Celem leczenia jest przede wszystkim wyciszenie stanu zapalnego i bólu. Uzyskujemy to znowu czasowym unieruchomieniem w wyproście i stosowaniem leków przeciw zapalnych. Ale nie tylko.

Aby zapobiec zanikom mięśniowym, należy w tym czasie prowadzić intensywny trening mięśniowy. Można również stosować zabiegi fizykoterapeutyczne, co może przyczynić się do szybszego ustąpienia stanu zapalnego.

W symptomatycznych zmianach wewnątrzłąkotkowych możliwe jest jeszcze ostrzyknięcie łąkotki koncentratem osocza bogatego w płytkopochodne czynniki wzrostu czyli popularne PRP. Robimy to oczywiście pod kontrolą USG.

Decydując o takim leczeniu, koniecznie należy uświadomić pacjenta, że tylko likwidujemy objawy, a przyczyna jego bólu pozostaje, więc kiedyś może on nawrócić lub nie ustąpić całkowicie. Wtedy pozostaje zastosować leczenie inwazyjne.

Inne uszkodzenia nadają się już do leczenia chirurgicznego.

„Rączka od wiadra” 5:23

Zacznę od uszkodzenia typu „rączka od wiadra” . Zazwyczaj towarzyszy ono uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, ale może być izolowane. Czemu „rączka od wiadra”? Omawiając budowę, mówiłem, że końce łąkotki zamocowane są na kości tworząc korzenie, a na obwodzie łąkotka trzyma się na różne sposoby do torebki stawu. Jeśli od torebki oderwie się a korzenie pozostają nienaruszone, to łąkotka może obrócić się, tak jakbyśmy obrócili rączkę od wiadra. W takiej sytuacji łąkotka „ląduje” w dole międzykłykciowym, gdzie jest przyciskana w wyproście przez kość udową. Jest to powód dlaczego jednym z objawów tego uszkodzenia jest deficyt wyprostu.

„Rączka od wiadra” jest wskazaniem do pilnego leczenia operacyjnego.

Dlaczego? Im dłużej zwlekamy z zabiegiem, tym większa szansa na nieodwracalne uszkodzenie struktury łąkotki i brak możliwości jej uratowania. A należy powiedzieć, że z racji uszkodzenia blisko torebki stawowej, a więc w strefie o jeszcze zachowanym ukrwieniu, w tzw strefie czerwonej, jest to jedno z lepiej rokujących na wygojenie uszkodzeń.

Przerażającym jest, że można ciągle jeszcze trafić w miejsce, gdzie „rączki od wiadra” leczy się a priori usuwając całą część oderwaną. Prawda, że czasem tak się kończy, ale jeśli tylko struktura łąkotki pozwala na to, należy ją ratować.

Leczenie polega na repozycji łąkotki i doszyciu jej.

Używa się różnych szwów. W zasadzie przy masywnym uszkodzeniu, to wykorzystujemy wszelkie dostępne metody leczenia. W rogu tylnym może okazać się konieczne użycie tzw all-inside, w trzonie pionowych szwów inside-out a w części przedniej outside-in. Procedura jest dość prosta jeśli mamy do czynienia z łąkotką przyśrodkową. Sprawa komplikuje się, jeśli uszkodzenie dotyczy łąkotki bocznej. Dlaczego? Bo na wysokości trzonu łąkotki bocznej, pomiędzy łąkotką a ścianą stawu, przez swój rozwór przebiega ścięgno mięśnia podkolanowego. To ważna struktura, którą w trakcie szycia należy ominąć i przypadkiem niechcący nie doszyć do niego łąkotki.

Jeszcze ważniejsze jest, aby jednocześnie z szyciem łąkotki dążyć do ustabilizowania kolana, czyli jeśli uszkodzone jest więzadło krzyżowe, to należy je jednoczasowo rekonstruować.

Dawniej często spotykałem się z teorią, że należy te dwie procedury wykonywać osobno  w dwóch osobnych zabiegach. Niestety nie ma to uzasadnienia. Co więcej jest to głupotą, bo to właśnie niestabilność pierwotnie była powodem oderwania łąkotki, więc jeśli nie ustabilizujemy stawu, szansa na niewygojenie, lub wtórne uszkodzenie jest prawie gwarantowana. Czemu wg mnie leczenie rozdzielane jest na dwa zabiegi ?  Mogę wymyślić dwa powody. Pierwszy to stricte finansowy, ale wolałbym tu tego tematu nie rozwijać.  Drugi : jednoczasowe szycie łąkotki i rekonstrukcja krzyżowego mało sprawnemu chirurgowi zajmie za dużo czasu, a jeśli zabieg robiony jest w niedokrwieniu, to nie może przekroczyć dwóch – dwóch i pół godziny. Jeśli więc chirurg nie wyrabia się w takim czasie, zaleca leczenie dwuetapowe. Tak czy inaczej w żadnym z tych scenariuszy, dobro kolana nie jest tu na pierwszym miejscu.

Po zabiegu stosuje ortezę wyprostną na 3 tygodnie

chodzi o umożliwienie gojenia łąkotki bez ciągłego ruszania nią, oraz

pozwalam pacjentowi w pełni obciążać kończynę.

Obciążanie jest możliwe, bo wiemy że naciskana łąkotka ma tendecję do wysuwania się spomiędzy kości, co oznacza jej docisk do torebki. Czyli dobrze.

Podsumowując: „rączki od wiadra” trzeba szyć bo dobrze się goją, szyjemy w jednym etapie ze stabilizacją stawu i unieruchamiamy na 3 tygodnie w ortezie wyprostnej z możliwością obciążania. Przy izolowanym szyciu łąkotki, po pierwszych 3 tygodniach unieruchomienia, nadchodzą kolejne 3 na uruchomienie kolana i mobilizacje zakresu ruchomości. Najlepiej w tym czasie jeszcze nie przekraczać 120 stopni zgięcia. Po 3 miesiącach można stopniowo wracać do pełnej aktywności.

Przy procedurze złożonej, postępowanie wymuszone jest wskazaniami dotyczącymi rekonstrukcji więzadłowej, a wtedy powrót do pełnej aktywności może sięgnąć i roku.

Uszkodzenie typu języczek. 9:58

 To chyba jedno z najprzyjemniejszych uszkodzeń do leczenia, zarówno dla chirurga jak i przede wszystkim dla pacjenta. I chociaż znowu mówimy o leczeniu operacyjnym, to zaletą tego uszkodzenia jest bardzo szybkie postępowanie pooperacyjne. Na czym to polega?  Języczek to oderwanie brzeżnego fragmentu łakotki, czyli w tzw strefie białej, źle ukrwionej. Języczek, bo kawałek który się odrywa, nadal częściowo trzyma się łąkotki a podwijając, przemieszczając i przeskakując niestety powoduje drażnienie stawu, uszkadzanie chrząstki oraz generuje stan zapalny i ból. Skoro tak, to zabranie takiego fragmentu, zazwyczaj nie za dużego, powoduje nagłe wyleczenie. Dla łąkotki to nieduża strata, a objawy bardzo szybko ustępują. Jak szybko?

Bezpośrednio po zabiegu można na nodze normalnie stawać i zginać kolano w pełni.

Jedyną przeszkodą do normalnego funkcjonowania jest to, że w trakcie zabiegu artroskopowego odpłukany jest ze stawu cały płyn stawowy.

Uważa się, że błona maziowa odtwarza płyn w ciągu 3 tygodni, więc w tym czasie nie należy przeciążać stawu, aby go po prostu „nie zatrzeć”.

Aby ten czas skrócić, na koniec operacji można podać kwas hialuronowy, co przynajmniej częściowo „smaruje” powierzchnie stawowe.  Po 6 tygodniach pacjent powinien normalnie funkcjonować i nie mieć problemów z aktywnością.

Omówię teraz

uszkodzenie horyzontalne, zmiany zwyrodnieniowe i wystrzępienie łąkotki. 11:25

 To uszkodzenie, które nie powstaje w trakcie jednego konkretnego urazu. W zasadzie powiedziałbym, że na takie uszkodzenie to trzeba sobie zapracować. I wcale nie mówię, że ktoś musi być starszy. Nawet u młodej osoby ale intensywnie wykorzystującej swoje kolana, z takimi uszkodzeniami możemy się spotkać. Jak wygląda taka łąkotka? W zasadzie jej opis oddaje to jak ona wygląda. Jest wystrzępiona, jej struktura jest niejednorodna i często rozwarstwiona horyzontalnie jak kanapka.

Dodatkowo taka łąkotka potrafi wytworzyć torbiel łąkotkową zlokalizowaną gdzieś w okolicy więzadła pobocznego lub może powodować przepływanie nadmiernie wytwarzanego płynu stawowego do kaletki brzuchato-półboniastej zlokalizowanej w dole podkolanowym, tworząc w ten sposób sławną torbiel Backera.

Objawy.Tworzy się wysięk w stawie ze względu na stan zapalny. Pacjent skarży się na ból w rzucie szpary stawu. W kolanie będzie odczuwalna poranna sztywność. Kolano musi się rano rozruszać. Z kolei dłuższa aktywność znów nasili ból. Największym problemem jest znowu, podobnie jak przy uszkodzeniu „typu języczek” brzeżne wystrzępienie, bo chodzenie na takiej łąkotce, będzie uszkadzało powierzchnie chrząstki.

Co więc robimy?

Leczenie jest operacyjne.

W czasie artroskopii należy wyrównać powierzchnię łąkotki i usunąć fragmenty uszkodzone. Przy rozwarstwieniu, raczej nie mamy szans na zeszycie łąkotki. Albo inaczej , możemy ją zeszyć, ale szanse na wygojenie nie są duże. Jeśli łąkotka znajduje się w złym stanie i są przesłanki do jej ratowania, można pokryć taką łąkotkę błoną kolagenową wg pomysłu dr Tomasza Piątka z Poznania.

No i jeszcze torbiel. Małą torbielkę łąkotkową zazwyczaj usuniemy od środka, sięgając poprzez uszkodzenie łąkotki. Większe, często zewnątrzstawowe, musimy już usuwać dodatkowo wykonując cięcie skóry od zewnątrz. Podobnie jest z torbielą Backera. Torbiele do kilku centymetrów,  ponownie jesteśmy w stanie usunąć, sięgając od strony stawu, wykonując tylko dodatkowy portal tylno-przyśrodkowy. Większe torbiele usuwamy również endoskopowo, ale od tylu, po położeniu  pacjenta na brzuchu. Obecnie naprawdę rzadko dochodzi do konieczności usunięcia torbieli „na otwarto” czyli wykonując większy dostęp chirurgiczny.

Co po operacji?Może być różnie. Jeśli tylko usuwamy uszkodzone części łąkotki, postępowanie jest takie samo jak po leczeniu łąkotki typu „języczka”. Przy usuwaniu torbieli , czasem chcemy kolano utrzymać parę dni w wyproście aby pozwolić zagoić się wstępnie tkankom miękkim. Gorzej jeśli coś szyjemy. W takim przypadku postępowanie jest bardziej podobne do tego jakie ordynujemy przy szyciu „rączki od wiadra”. Orteza 3 tygodnie i zdecydowanie ograniczenie zakresu ruchomości w tym czasie. Obciążanie raczej pełne.

Uszkodzenie korzenia łąkotki 14:35

Czy wiesz, że w łąkotce może uszkodzić się w izolowany sposób korzeń łąkotki?  No więc może. Korzeń odrywa się od kości i łąkotka traci punkt uchwytu, przez co w zasadzie przestaje działać, bo pod naciskiem kości udowej, po prostu wysuwa się ze stawu.

Mogą być różne mechanizmy doprowadzające do uszkodzenia korzenia. Kolano można po prostu przeciążyć. Jeśli ktoś dysponuje nadwagą a jeszcze na dodatek nie ma idealnej osi kończyny – czyli ma szpotawą lub koślawą, łąkotka jest tak mocno pociągana, że wreszcie odrywa się od kości. Innym mechanizmem może być  ruch rotacyjny kolana w pełnym obciążeniu lub nagłe pełne zgięcie kolana, które nie dysponowało takim zakresem ruchomości.

Pewnie domyślasz się, że nie ma takiej siły, aby korzeń sam przyrósł się do kości w oryginalnym miejscu.

Jeśli więc chcemy aby łąkotka ponownie zaczęła pracować, to należy doszyć korzeń do kości.

Robi się to wiercąc odpowiedni kanał wychodzący w miejscu oryginalnego przyczepu. Korzeń łąkotki łapie się szwem lub dwoma i szwy wciąga do kanału i mocuje np. na guziku na przedniej powierzchni kości piszczelowej.

Czy to wszystko.? Pamiętajmy, że z jakiegoś powodu oryginalny przyczep uległ uszkodzeniu, a naprawiany mocniejszy raczej nie będzie. Warto więc zlikwidować przyczynę takiego uszkodzenia, bo inaczej szybko dojdzie do wtórnego uszkodzenia. Jeśli więc mamy do czynienia  z osobą z nadwagą, z zaburzeniem osi kończyny i nic z tym nie zrobimy, szycie nie ma sensu.

W takim przypadku pacjent powinien schudnąć a zabieg szycia łąkotki powinniśmy połączyć ze operacją korekty osi kończyny.

Zanim przejdę do omówienia postępowania pooperacyjnego, przybliżę Ci jeszcze jeden typ uszkodzenia łąkotki.

Będzie to uszkodzenie radialne. 16:20

Postępowanie po leczeniu uszkodzenia korzenia i uszkodzenia radialnego będzie bardzo podobne.

Czym jest w takim razie uszkodzenie radialne? Jeśli wyobrazimy sobie, że łąkotka jest w pewnym sensie wycinkiem okręgu, to uszkodzenie radialne będzie pęknięciem łąkotki wzdłuż promienia takiego okręgu. Inaczej mówiąc, łąkotka pęknięta jest w poprzek. Oznacza to, że podobnie jak przy uszkodzeniu korzenia, łąkotka traci „obwód” i wysuwa się poza staw.

Wg mnie, to najgorszy do leczenia rodzaj uszkodzenia.

Zeszycie takiego uszkodzenia jest możliwe, ale z gojeniem, zrośnięciem łąkotki to już gorzej.  Czasem możemy spotkać się z sytuacją, że po takim pęknięciu, kawałka łąkotki jakby brakuje. Nie jesteśmy wstanie dociągnąć koniec do końca. W takiej sytuacji mamy możliwość uzupełnienia brakującej części specjalnym implantem łąkotki, ale takie leczenie jeszcze bardziej utrudnia nam gojenie.

Jak już powiedziałem zalecenia pooperacyjne po uszkodzeniu korzenia i uszkodzeniu radialnym będą podobne.

Przede wszystkim nie wolno stawać na nodze, aby nie wytwarzać siły rozciągającej w miejscu szycia. Taki zakaz obciążania trwa minimum 6 tygodni!

I mogłoby się wydawać, że to długo, ale tak naprawdę to i tak jest za krótko. Myślę, że idealnie byłoby nawet z 12 tygodni, aby dać szansę na przebudowę gojonej tkance. Ale jak powiedzieć pacjentowi, że nie wolno mu stawać na nodze przez 3 miesiące? Zaleca się w takim razie zakaz obciążania przez 6 tygodni a potem stopniowe przejście do pełnego obciążanie w kolejnych kilka – np. przez trzy.

Jeśli chodzi o zakresy ruchomości, to możemy tu spotkać się różnymi teoriami. Jedni unieruchamiają całkowicie na różny okres czasu, inni pozwalają ruszać.

Wydaje się, że w przypadku szycia korzenia, ruchy bierne do max 90 stopni, bez obciążania kończyny nie powinny być problemem.

Korzeń zazwyczaj przykrywa wiercony kanał i gojenie jest od spodu. Gorzej jest przy szyciu uszkodzenia radialnego. Wyobrażam sobie to tak, że w miejscu naszego szycia zbiera się krwiaczek, który stopniowo tworzy bliznę i potem przebudowuje się stopniowo w tkankę łąkotki. Wypadałoby więc aby ten krwiaczek nie został od razu wypłukany, a tak może się stać, jeśli od razu zaczniemy ruszać kolanem.

Tak więc w przypadku szycia uszkodzeń radialnych moim zaleceniem jest unieruchomienie kolana w lekkim zgięciu na 3tygodnie.

Ostatni rodzaj uszkodzenia który chcę omówić to Ramp lesion.  19:02

To uszkodzenie nazwę otrzymało stosunkowo nie dawno, stąd może nie ma na razie dobrej polskiej nazwy.

Jest to uszkodzenie podłużne, przytorebkowe w okolicy rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej.

Uszkodzenie, które przy standardowo przeprowadzanej artroskopii, może nie zostać zauważone. Aby sprawdzić, czy takiego uszkodzenia nie ma, należy wprowadzić artroskop do przedziału tylnego przed dół międzykłykciowy. I niby nie jest to jakieś wielkie halo, ale mało kto to robi.

Jeśli już uda nam się zdiagnozować takie uszkodzenie, to powinniśmy je zeszyć. I tu znowu szycie nie jest standardowe.

Potrzebne jest wykonanie dodatkowego portalu tylno-przyśrodkowego i założenie szwu przy pomocy specjalnego szydła o kształcie świńskiego ogonka.  Ostatecznie, charakter tego uszkodzenia można porównać do uszkodzenia typu „rączka od wiadra” . Oba te uszkodzenia to uszkodzenia podłużne przytorebkowe. A skoro tak, to postępowanie po szyciu takiego uszkodzenia też będzie podobne.

Nie przychodzi mi do głowy już inne uszkodzenie, ale może coś ważnego pominąłem. Jeśli tak, to napisz proszę w komentarzu. Będziemy mogli podyskutować i wyjaśnić temat.

Kończąc,dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i życzęwielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl