Odcinek trzydziesty pierwszy podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Obrąbek, SLAP & more

Wtajemniczeni w anatomie i patologie barku domyślają się, że tytuł dzisiejszych rozważań : „Obrąbek, SLAP & more” zapowiada temat dotyczący stawu ramiennego. Bo choć obrąbek znajdziemy również w biodrze, to tajemniczy skrót SLAP dotyczy wyłącznie stawu ramiennego.

Tak więc dziś o kolejnej patologii barku. Komu ona się przydarza, jakie są objawy, jak ją diagnozować i leczyć, a przede wszystkim jak jej uniknąć?

W tym odcinku podcastu usłyszysz:

  • 1:01 Wstęp
  • 1:49 Głowa do góry i głowa w dół
  • 2:43 Co to jest SLAP
  • 5:13 Etiologia uszkodzeń obrąbka
  • 6:36 Objawy uszkodzenia obrąbka
  • 7:39 Badanie kliniczne w podejrzeniu uszkodzenia obrąbka
  • 8:11 Diagnostyka obrazowa
  • 11:18 Leczenie SLAP
  • 12:51 Postępowanie pooperacyjne
  • 15:23 Podsumowanie

*****************************
Jeśli chciałbyś przeskoczyć do konkretnego rozdziału, użyj menu rozwijalnego odtwarzacza poniżej!
*****************************

Linki:

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Korzystając z poniższego odtwarzacza możesz przeskoczyć do interesującego Cię rozdziału.

Wystarczy kliknąć w rozwijalną listę:

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

Witam Cię bardzo serdecznie w trzydziestym pierwszym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Wstęp

Po opublikowaniu nagrania o urazach mięśnia piersiowego na siłowni, dostałem
w komentarzach sugestię, żeby lepiej powiedzieć coś o realnych patologiach barku, które mogą przytrafić się na siłowni. Nadal nie zgadzam się, aby uszkodzenia mięśnia piersiowego były jakąś kazuistyką, ale dobra. Nasz słuchacz, nasz Pan.

Zawsze kiedy zastanawiam się jaki temat wybrać na kolejny wpis, waham się pomiędzy tematami dotyczącymi patologii częstych, o których w sieci jest całe mnóstwo informacji – choć nie zawsze bardzo merytorycznych – a tematami, które nie są ujęte jakoś specjalnie. To oczywiście wynika z  tego, że pewnie występują rzadziej.

No więc szukam takich, które jak się okazuje wcale nie są marginalne, a jednak dużo się
o nich nie mówi.

Głowa do góry i głowa w dół

W przypadku ćwiczeń na siłowni, treningu siłowego, kulturystyki czy podnoszenia ciężarów, czytamy przede wszystkim o zaburzeniach proporcji siły mięśniowej i wytworzenia czegoś co się nazywa „konfliktem podbarkowym”, a w dalszej perspektywie możliwości uszkodzenia stożka rotatorów.  Czy o tym chcę dziś powiedzieć? Naturalnie nie. Ale wspominam o tym, bo chciałbym zacząć od mechanizmu patologii.

Jedną z możliwych etiologii konfliktu podbarkowego to zbyt wysoko ustawiona głowa kości ramiennej, co skutkuje dociskaniem jej do położonego ponad nią wyrostka barkowego łopatki i miażdżeniem znajdujących się pomiędzy ścięgien stożka rotatorów (tzw. non-outlet impingement). Powiedziałem, że wynika to z dysbalansu mięśniowego. Czyli np. w trakcie treningu zawodnik skupia się na rozbudowie mięśnia naramiennego, który dźwiga głowę kości ramiennej, a nie wzmacnia wystarczająco mięśni obniżających ją. I to jest kanon
i pewnie wszyscy po kolei o tym wiedzą.

Co się stanie gdy głowa kości ramiennej zostanie pociągnięta do dołu?

A co jeśli głowa będzie trafiała za nisko? Czy potrafisz sobie wyobrazić taką sytuację, że ktoś podnosi ciężar, weźmy na to w trakcie martwego ciągu? Zawodnik chwyta z sztangę, stopniowo prostuje się, prostuje biodra, prostuje kolana jeśli wybrał akurat pozycję wyjściowa z ugiętymi kolanami, czyli Romanian DeadLift. Wszystkie mięśnie kończyn dolnych pracują jak należy, kręgosłup jest stabilizowany, a co z barkami? Jeden trenujący porządnie utrzyma ciężar mięśniami, a inny , szczególnie jeśli przesadzi z obciążeniem, pozwoli aby ciężar niejako „wisiał na barkach”. Nie utrzyma go mięśniami i pozwoli, aby większość obciążenia pociągnęła kość ramienną do dołu, co prowadzi do napięcia, rozciągnięcia aparatu wiązadłowego stawu ramiennego a z czasem uszkodzenia obrąbka do którego przyczepiają się więzadła.

Brak odpowiedniej stabilizacji mięśniowej przy np. „martwym ciągu”
może doprowadzić do uszkodzenia obrąbka panewki

No i teraz pytanie, czy powinienem w tej chwili przybliżyć normalną budowę stawu ramiennego i powiedzieć co to jest obrąbek? Zastanawiałem się nad tym i powiem tylko, że staw ramienny składa się małej powierzchni stawowej na łopatce i dużej powierzchni stawowej na kości ramiennej. Aby powiększyć nieco powierzchnię na panewce , dookoła niej jest trójkątna w przekroju struktura miękka zwana obrąbkiem, a do niej przyczepiają się więzadła stabilizujące staw, rozciągnięte właśnie od obrąbka do kości ramiennej

I to tak po krótce, żeby wszyscy wiedzieli o czym mówię, a po więcej szczegółów odsyłam do dwudziestego pierwszego odcinka podcastu, w którym omawiam anatomie przy okazji tematu pierwszorazowego zwichnięcia stawu ramiennego.

Wracam do tematu. Zatrzymałem się na tym że obniżająca się, w trakcie technicznie źle wykonanego martwego ciągu głowa kości ramiennej, pociąga obrąbek i więzadła do dołu.

Co więcej. Akurat w tym ćwiczeniu, dodatkowo bardzo mocno będzie pracował również mięsień dwugłowy.

O możliwości jego uszkodzenia wspominałem z kolei w dwudziestym ósmym odcinku podcastu, ale tam mówiłem o uszkodzeniu w części dystalnej, w przyczepie do kości promieniowej.

No to znowu trochę anatomii J

Jak wiemy głowa długa, w części bliższej (u góry) przyczepia się do guzka nadpanewkowego
i tworzy w tym miejscu w zasadzie ciągłość struktury z górnym obrąbkiem.

I co się finalnie dzieje? Obniżona głowa kości ramiennej naciska na obrąbek dolny,  więzadłami pociąga za obrąbek przedni i tylny a biceps napina obrąbek górny. Wszystko ciągnie w dół i odrywa na całym obwodzie nasz biedny obrąbek. Biceps część górną, więzadła obrąbkowo-ramienne cześć przednią i tylną a zsuwająca się w dół głowa kości ramiennej obrąbek dolny.

Biceps odrywa część górną obrąbka,
więzadła obrąbkowo-ramienne część przednią i tylną,
a zsunięta do dołu głowa kości ramiennej część dolną.

I tak po 6 minutach gadania dochodzę do omawianej dzisiaj patologii, czyli masywnego uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego.

Ok. Poznaliśmy już możliwy mechanizm powstania patologii i jak widzisz nie jest to jakiś konkretny jeden uraz, chociaż oczywiście może. Do uszkodzenia doprowadzają sumujące się mikrourazy.

Teraz byłaby pora aby omówić objawy, diagnostykę i leczenie tej przypadłości.

Zanim jednak o tym, wspomnę o tym skrócie którego użyłem w tytule, czyli o SLAP.

Co to jest SLAP?

Co to takiego ten SLAP? SLAP to skrót, pierwsze litery od pełnej nazwy angielskiej uszkodzenia, czyli Superior Lesion Anterior to Posterior.  W tłumaczeniu polskim otrzymujemy  Uszkodzenie Górne (obrąbka) od Przodu do Tyłu.  Na szczęście skrótu polskiego się nie używa. UGPT – słabo to by brzmiało.

SLAPSuperior Lesion Anerior to Posterior

Jak więc sama nazwa wskazuje, uszkodzenie obrąbka może przybrać formę SLAP, czyli uszkodzenie od przodu do tyłu wraz z górną częścią.

Kiedy zagłębimy się w klasyfikację i rodzaje SLAP to okaże się, że i dolny obrąbek też można podciągnąć pod SLAP, np. w typie dziewiątym gdzie mamy Pan-labral lesion, czyli uszkodzenie całego obrąbka.

Jak już jestem przy klasyfikacji, to muszę oczywiście wymienić typy SLAP. Tu pozwolicie, że przeczytam, żeby było dokładnie.

Klasyfikacja SLAP:

Type I Fraying and degeneration of superior labrum

Postrzępienie i zmiany degeneracyjne obrąbka górnego

Type II Detached superior labrum from supraglenoid tubercle

Obrąbek górny odseparowany do guzka nadpanewkowego

Type III Superior bucket-handle tear displaced into joint; biceps tendon remaining stable

Uszkodzenie obrąbka górnego typu „rączka od wiadra” z przemieszczeniem; przyczep bicepsa pozostaje stabilny

Type IV Superior bucket-handle tear including biceps tendon

Obrąbek góry typu „rączka od wiadra” u uszkodzeniem obejmującym przyczep bicepsa

Type V Anterior-inferior (Bankart) lesion that propagates superiorly to biceps tendon

Uszkodzenie obrąbka przednio-dolnego (jak w Bankarcie) dochodzące aż do przyczepu bicepsa

Type VI Unstable flap tear of labrum with separation of biceps anchor

Uszkodzenie obrąbka górnego typu języczek z oderwaniem bicepsa

Type VII Superior biceps labral detachment extending anteriorly beneath MGHL

Odseparowanie obrąbka górnego sięgające poniżej przyczepu więzadła obrąbkowo-ramiennego środkowego

Type VIII Extension posteriorly to 6-o’clock position

Uszkodzenie sięgające do tyłu do godziny szóstej.

…wspomniany przeze mnie:

Type IX Pan-labral lesion

Całkowite uszkodzenie obrąbka

Type X Superior labral tear associated with posterior-inferior (reverse Bankart) lesion

Uszkodzenie obrąbka górnego połączone z uszkodzeniem tylno-dolnym – jak w odwrotnym Bankarcie.

I teraz pytanie: Czy taka patologia występuje wyłącznie u osób trenujących na siłowni ?

I szybka odpowiedź: Oczywiście nie.

Etiologia uszkodzeń obrąbka

Przy SLAP jako etiologię, oprócz podnoszenia ciężarów, wymienia się przede wszystkim upadek na wyprostowaną rękę, powtarzane rzuty, czy częste przeprosty no i uraz bezpośredni.

Przyczyny SLAP

  • powtarzane rzuty ponad głową
  • przeprosty
  • upadek na wyprostowaną rękę
  • podnoszenie ciężarów
  • uraz bezpośredni

Objawy uszkodzenia obrąbka

Przejdę wreszcie do objawów uszkodzenia obrąbka.

Podstawowym objawem będzie tutaj ból.  Ból zazwyczaj nie jest stały, raczej związany
z ruchami ponad głową.

Oprócz tego od pacjenta możemy usłyszeć o przeskakiwaniu w obrębie barku, ograniczeniu rotacji wewnętrznej, towarzyszącej utracie siły i wytrzymałości mięśni stożka rotatorów
i często również stabilizatorów łopatki. Wreszcie pacjent, zazwyczaj zgłasza problem
z położeniem się na uszkodzonym barku.

Objawy SLAP

  • ból, szczególnie przy ruchach ponad głową
  • przeskakiwanie
  • utrata siły i wytrzymałości stożka rotatorów
  • utrata siły i wytrzymałości stabilizatorów łopatki
  • ból przy położeniu się na uszkodzonym barku

Nietrudno się domyślić, że nie są to jakieś bardzo charakterystyczne objawy. W zasadzie można by je wymienić przy większości patologii stawu ramiennego.

Badanie kliniczne w podejrzeniu uszkodzenia obrąbka

Po zebraniu dokładnego wywiadu, do postawienia wstępnej diagnozy przybliży nas badanie kliniczne. Już przy dotykaniu stwierdzimy bolesność w tak zwanej „przerwie rotatorów”.  Przerwa rotatorów to nie konkretna struktura, ale przestrzeń pomiędzy ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego, który ogranicza ją od tyłu, podłopatkowego, który ogranicza ją od przodu oraz wyrostkiem kruczym, który ogranicza ją przyśrodkowo. Przez tę przestrzeń przebiega więzadło kruczo-ramienne, więzadło obrąbkowo-ramienne górne oraz oczywiście sam biceps. Bolesność uciskowa będzie więc na przednio-bocznej powierzchni barku.

Co jeszcze możemy wybadać? U połowy pacjentów pozytywny będzie test szuflady przedniej jak w niestabilności, u ponad 80% dodatni test obawy i relokacji, czy wreszcie test rowka.

Oprócz tego jest jeszcze wiele testów specjalistycznych mogących wskazywać na obecność SLAP, takich jak Clunk test, Crank test czy O’Briens. Tych już tu nie będę omawiał, bo nagrałem swego czasu film na temat badania barku i z łatwością można go odszukać na moim kanale na Youtubie. Link oczywiście zamieszczę w opisie.

Co robimy dalej? Oczywiście zostaje nam jeszcze diagnostyka obrazowa.

Diagnostyka obrazowa

Jedynym badaniem, które jest w stanie pokazać we w miarę wiarygodny sposób uszkodzony  obrąbek jest badanie rezonansem magnetycznym z kontrastem podanym do stawu, czyli tzw. Artro-RM , czy artrografia rezonansu magnetycznego.

Dlaczego koniecznie z tym kontrastem? Otóż, uszkodzony obrąbek, w spoczynku, kiedy nie ruszamy ręką, a tak jest  właśnie w trakcie robienia badania rezonansem, zazwyczaj będzie znajdował się w miejscu w którym powinien, czyli na krawędzi łopatki. Będzie ją dotykał
w prawidłowym miejscu. W takiej sytuacji, z obrazka nie będziemy w stanie odczytać, czy obrąbek trzyma się kości czy tylko na niej leży. Co się dzieje kiedy podamy do stawu kontrast, czyli substancję dającą inny sygnał niż jakiekolwiek tkanki okolicy barku? Podany kontrast rozpływa się po stawie i wpływa również pomiędzy obrąbek a panewkę, jeśli oczywiście jest on oderwany. Widząc kontrast pomiędzy strukturami, wiemy, że nie są one ze sobą połączone.

Wykonujemy RTG oraz Artro-RM czyli RM z kontrastem

W diagnostyce obrazowej nie możemy zapomnieć o standardowym badaniu RTG. I choć SLAP to patologia tkanek miękkich, zdjęcie ma swoje zastosowanie.

Przede wszystkim, kierując pacjenta na badania dodatkowe po badaniu klinicznym, nigdy do końca nie możemy być pewni rozpoznania. Tak więc przeprowadzane badania nie tylko mają nam potwierdzić nasze założenia, ale również wskazać ewentualnie na te których się nie spodziewamy. Część patologii widać zdecydowanie lepiej na zdjęciu. Co więcej zdjęcie RTG jest obowiązkowym badaniem przed podaniem kontrastu do stawu. Tak czy inaczej zdjęcia nie unikniemy.

No to mamy już wykonaną diagnostykę i oglądamy obrazki. Przy ocenie obrąbka należy pamiętać o kilku możliwościach odchyleń od stanu idealnego, które nie są patologią,
a jedynie odmianami anatomicznymi i raczej ich nie leczymy. Jakie to są?

  • izolowana otwór podobrąbkowy
  • otwór podobrąbkowy z towarzyszącym dominującym więzadłem obrąbkowo-ramiennym środkowym
  • wreszcie dominujące więzadło obrąbkowo-ramienne środkowe bez istniejącej tkanki mogącej odpowiadać obrąbkowi przedniemu , czyli tzw. zespół Bufforda.

Po przeprowadzeniu całego procesu diagnostycznego, wiemy, że obrąbek wraz przyczepem bicepsa jest bardziej lub mniej uszkodzony. Znamy rozległość uszkodzenia obrąbka i wiemy, że może on być uszkodzony nawet dookoła, w całości.

I co tu z tym zrobić? Jak to poleczyć.

Leczenie SLAP

Wszystko będzie oczywiście zależało od oczekiwań pacjenta i jego objawów. Chodzi o to, że jeśli pacjent nie cierpi w bólu, jest w stanie zmodyfikować swoje aktywności tak, że w barku specjalnie nie przeskakuje, to najprawdopodobniej fizjoterapia z odpowiednią stabilizacją mięśniową będzie absolutnie wystarczająca.

Co więcej. Nawet jeśli ból dokucza i bark przeszkadza, to i tak zaczął bym proces leczenia od odpowiedniej rehabilitacji – jakiej? A to już wiedzą moi koledzy fizjoterapeuci, co z takim fantem najlepiej zrobić.

Leczenie praktycznie zawsze zaczynamy od postępowania zachowawczego

 

Jeśli jednak postępowanie zachowawcze jest niewystarczające i aktywności pacjenta doprowadzają do bolesnego przeskakiwania czy bólu po aktywnościach, wtedy do procesu mogę włączyć się ja ze swoim artroskopem. I co ja tam mogę zrobić?

Robię kilka małych dziurek dookoła stawu – czasem trzy, czasem pięć, rozglądam się wewnątrz i naprawiam. Generalnie obrąbek musi się trzymać do panewki. Osiągam to, przyszywając go, przy użyciu odpowiednich kotwiczek, które są montowane w panewce.
Z nich wystają nici, którymi obrąbek jest doszywany. Wszystko oczywiście po odpowiednim odświeżeniu brzegów i rozkrwawieniu powierzchni, bo finalnie musi powstać blizna która to będzie ostatecznie trzymała. Jeśli jesteś ciekawy, ciekawa jak wygląda takie szycie to możesz zobaczyć to na filmie, ponownie na moim kanale Youtubie , a link oczywiście będzie w opisie.

Szycie obrąbka może przysporzyć sporo trudności, szczególnie jeśli uszkodzenie sięga
w mniej dostępne okolice. Zdecydowanie słabiej dostępny dla narzędzi jest obrąbek dolny,
a i obrąbek tylny dla mniej sprawnych operatorów może okazać się niedostępny.

Przy masywnych uszkodzeniach, warto więc mieć pewność, że lekarz poradzi sobie z takim wyzwaniem.

Osobnym tematem jest przyczep głowy długiej bicepsa Tu postępowanie zależy od rozpoznanego typu SLAP, od struktury samego ścięgna na przebiegu śródstawowym oraz stopnia uszkodzenia struktur wspomnianej przerwy rotatorów. Ogólnie wyjścia są dwa. Przy niedużych uszkodzeniach samego przyczepu, zdrowym ścięgnie oraz braku patologii przerwy rotatorów, odtwarzamy, czyli szyjemy biceps.  Jeśli jednak któryś z tych warunków nie jest spełniony, czyli uszkodzenie przyczepu jest masywne lub samo ścięgno ma zniszczoną strukturę lub struktury przerwy rotatorów wykazuję uszkodzenia, to ratowanie bicepsa nie ma uzasadnienia. W takiej sytuacji przeprowadza się tenodezę ścięgna, likwidując jego przebieg śródstawowy i mocując je na kości ramiennej. Sposobów tenodezy jest znowu kilka, ale tego już tu nie będę omawiał.

Postępowanie pooperacyjne

Po szyciu obrąbka, jeszcze w trakcie zabiegu, mając kamerę w stawie, powinniśmy określić bezpieczne zakresy ruchomości stawu. Bezpieczne, czyli takie, które nie powodują naprężeń na założonych szwach. Taka informacja jest bardzo przydatna przy rozpoczęciu fizjoterapii. Samo gojenie obrąbka wymaga względnej ostrożności w postępowaniu i jeśli wiemy jakie są bezpieczne zakresy, fizjoterapeuta wie w jakich zakresach może się bezpiecznie poruszać
w tych pierwszych 6 tygodniach od operacji. W tym okresie pacjent poza fizjoterapią powinien być zabezpieczony ortezą.

  • Orteza 3-6 tygodni
  • Od 6 tygodnia zwiększenie zakresów ruchu oraz praca nad mięśniami
  • 3 miesiące – uzyskujemy pełne zakresy ruchomości
  • 6 miesięcy – przewidywany powrót do pełnej sprawności

Po 6 tygodniach stopniowo zwiększamy zakresy ruchomości i rozpoczynamy intensywną pracę nad stabilizacją mięśniową. Pełnych zakresów nie chcemy przed upływem trzech miesięcy a pełnej sprawności nie spodziewamy się przed końcem szóstego miesiąca.

Wszyscy zawsze powtarzają, że łatwiej zapobiegać niż leczyć. Czy można zapobiegać SLAP? Oczywiście niezmiernie trudno uniknąć upadku czy urazu bezpośredniego. Jednak już przy sportach rzutowych i siłowych odpowiedni balans zakresów ruchu oraz odpowiednia stabilizacja mięśniowa mogą uchronić nas przed nieszczęściem. Przy ćwiczeniach siłowych należy pamiętać o odpowiednim doborze ciężarów, tak aby mięśnie dały radę utrzymać stabilność stawu ramiennego i aby nie wykorzystywać do utrzymania obciążenia stabilizatorów biernych jakimi są więzadła przyczepione do obrąbka.

Podsumowanie:

No to teraz jeszcze trzeba by to jakoś podsumować:

  • Warto zapamiętać, że nie musi dojść do dużego urazu, aby uszkodzić obrąbek. W sportach z aktywnością ponad głową oraz w sportach siłowych, do masywnych uszkodzeń obrąbka może dojść na bazie powtarzanych mikrourazów.
  • Głównym objawem będzie ból i przeskakiwanie
  • W diagnostyce najważniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny
  • Leczenie zaczynamy od leczenia zachowawczego
  • A w miarę potrzeby można zastosować leczenie operacyjne z szyciem obrąbka i bicepsa lub ewentualną tenodezą bicepsa.
  • Po zabiegu fizjoterapia jest bardzo ważna, a o pełnej sprawności spodziewamy się po ok sześciu miesiącach.

I tyle. Mam nadzieję, że choć trochę udało mi się przybliżyć problematykę obrąbka i że teraz skrót SLAP nie będzie tajemnicą.

Tym czasem, jak zwykle dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas, a że do końca wakacji 2020 zostało jeszcze praktycznie 2 tygodnie, to życzę wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Czekam również na opinie w serwisie iTunes i z góry za nie dziękuję.

Pozdrawiam i do usłyszenia!

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl