W tym odcinku podejmuję temat artroskopii stawu biodrowego. Omawiam krótko co to jest artroskop i jak działa. Jak przygotowuje się pacjenta do artroskopii stawu biodrowego, jak przebiega cała procedura oraz jakie czyhają na pacjenta niebezpieczeństwa i powikłania.

Jak zwykle zachęcam do słuchania lub oglądania na YT na moim kanale Doktor Mick. Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio. A jeśli chciałbyś poczytać to możesz to zrobić bezpośrednio na tej stronie lub pobrać sobie wersję PDF.

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek siódmy.

Intro:

Mam już rozpoznanie problemu wewnątrz stawu biodrowego i co dalej? Jak może wyglądać leczenie? Z czym wiąże się artroskopia biodra? Co powinien wiedzieć pacjent?

Cześć. Witam Cię bardzo serdecznie w siódmym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Cześć i dzień dobry.

Co to jest artroskopia, co to jest artroskop

Artroskopia, tak ogólnie, to zaglądanie do stawu z użyciem kamery przez przysłowiową dziurkę od klucza. Dzięki dokładnej wizualizacji i wprowadzeniu narzędzi przez drugą dziurkę, możemy wiele ponaprawiać w danym stawie. Jest to sposób małoinwazyjny, nie wiążący się z rozległym cięciem skóry i tkanek leżących głębiej. Dzisiaj operujemy w taki sposób prawie każdy staw naszego ciała, również staw biodrowy, chociaż przyznać należy, że nie jest to popularny wśród staw ortopedów. Jest trudny technicznie. Artroskopista „biodrowy” musi wykazywać się ogromną sprawnością w posługiwaniu się artroskopem i być doświadczonym operatorem. Dość powiedzieć, że artroskopia biodra dopiero w ostatnich latach zyskuje na popularności, a mamy rok 2019r. Tak sobie myślę, że nie wszyscy pewnie wiedzą jak wygląda sam artroskop. Można by zadać pytanie: Czy to całą kamerę wprowadza się do stawu? Albo: Jak ona jest duża? Musi być chyba malutka, skoro mieści się przez małą dziurkę. A jak się nią steruje?  No i tu niespodzianka, bo to wcale nie kamerę wprowadza się do stawu. Kamera na kablu podłączonym do konsoli pozostaje w dłoni operatora na zewnątrz stawu, a przez to małe nacięcie na skórze, do stawu sięga jedynie obiektyw zwany optyką tej kamery. Kto ogląda na YT to teraz widzi taki zestaw, a kto nie, to musi sobie wyobrazić korpus profesjonalnego aparatu fotograficznego do którego zainstalowany jest super długi teleobiektyw  – często w czasie meczy piłkarskich takie widać wśród fotoreporterów. No i ten nasz zestaw właśnie tak wygląda, tylko teleobiektyw jest cieniutki, ma zaledwie 4 mm grubości no i kamera też jest mniejsza i lżejsza, bo operator musi bez kłopotu utrzymać ją w ręce przez cały zabieg. Dodatkowo do takiej optyki podłączony jest światłowód, co powoduje, że koniec optyki oświetla wnętrze stawu, no bo w stawie jest przecież ciemno normalnie. Chcąc przybliżyć Ci jeszcze sprzęt artroskopowy muszę powiedzieć, że jest pewna zasadnicza różnica pomiędzy obiektywem aparatu a optyką artroskopu. Otóż aparat patrzy na wprost, tzn. widzi to co jest na wprost obiektywu, w jego osi. Natomiast optyka patrzy pod kątem. Tak jakby szkiełko na końcu optyki jest ustawione pod kątem i optyka nie widzi tego co jest w jej osi tylko patrzy lekko w bok. Dzięki temu, obracając optykę możemy się niejako porozglądać.  W zależności od rodzaju optyki ten kąt może wynosić 30 lub 70 stopni – takie używa się w ortopedii. 70 to tak jakby patrzeć prawie całkiem w bok! Wyobraź sobie że jedziesz samochodem do przodu ale masz zakrytą przednią szybę i możesz patrzeć tylko przez boczne. Powiesz, że to bez sensu, ale w biodrze jest to niezbędne i z tego właśnie między innymi płynie trudność poruszania się w tym stawie.

Przygotowanie do artroskopii

Teraz powiem coś o przygotowaniu pacjenta do takiego zabiegu. W drodze przygotowań do zabiegu artroskopii stawu biodrowego pacjent wykonuje badania laboratoryjne krwi i moczu a w zależności od wieku również badanie EKG i RTG płuc. Z tymi badaniami trafia na konsultację internistyczną oraz anestezjologiczną. Jeśli przejdzie pozytywnie te konsultacje możemy przystąpić do operacji. Chociaż nie. Zanim przystąpimy do operacji, pacjent musi być znieczulony J. To może po kolei. Jest przyjmowany na oddział szpitalny. przed zabiegiem musi być na czczo, czyli minimum 6 godzin bez jedzenia i picia. Jedną z czynności, które wykonuje się na oddziale to mycie w płynie anytseptycznym. Czyli pacjent bierze po prostu prysznic myjąc się takim płynem. Z oddziału trafia na blok, gdzie jest znieczulany. Bez tego raczej byśmy niewiele zdziałali. Znieczulenie do artroskopii stawu biodrowego może być dwojakie, czyli albo przewodowe tzw. zewnątrzoponowe – robimy zastrzyk i pozostawiamy cewnik w plecach do podtrzymywania znieczulenia lub ogólne czyli popularna narkoza. Wybór znieczulenia zależeć będzie głównie od dwóch czynników: preferencji anestezjologa lub preferencji chirurga. No chyba, że pacjent ma przeciwskazania do jednego lub drugiego. Te preferencje czasem się zgadzają, a czasem nie. Są chirurdzy, którym w zasadzie nie zależy jakie jest znieczulenie, ale są tez tacy którzy wolą jedno lub drugie tłumacząc to lepszym lub gorszym zwiotczeniem mięśni, potrzebnym do sprawnego przeprowadzania operacji.

Stół wyciągowy i kompresje nerwów

Do artroskopii biodra potrzebny jest specjalny stół wyciągowy, ponieważ aby zajrzeć do środka stawu, musimy wysunąć głowę kości udowej z panewki. Dzisiaj nie będę Ci już przybliżał anatomii biodra, ponieważ zrobiłem to w piątym odcinku podcastu, opisując patologie wewnątrzstawowe. Pacjenta „instalujemy” więc na takim stole, gdzie jest szerokie podparcie w okolicy krocza, a stopy umieszczane są w specjalnych butach zainstalowanych z kolei na szynach wyciągowych. W ten sposób ciągnąc za stopę a zapierając pacjenta w kroczu, możemy wytworzyć przestrzeń w stawie, potrzebną do naszych działań operacyjnych. Z tym wyciąganiem mogą się niestety wiązać powikłania. Mianowicie ucisk w kroczu może doprowadzić do podrażnienia nerwu sromowego. Mężczyzna mógłby pomyśleć w tym momencie: o fajnie, mnie to nie dotyczy – bo nazwa tego nerwu mogłaby sugerować wyłącznie płeć piękną, ale niestety, możliwość jego ucisku dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Co więcej, z mężczyznami jest nawet gorzej, bo mają w tej okolicy więcej różnych organów – tak to nazwę.  Częściej zdarzy się u bardzo szczupłych, bo kiedy nie ma wystarczająco dużej tkanki podskórnej, nerw łatwiej jest podrażnić. Dla pacjenta oznaczać to będzie zaburzenia czucia w okolicy krocza – tak, tak proszę Pana, może dotyczyć całego urządzenia w tej okolicy i to przez kilka dni a nawet tygodni. Ostatecznie cała funkcja wraca, ale sytuacja, wyobrażam sobie może nie być komfortowa. Stopa ciągnięta w bucie, również może być uciśnięta na grzbiecie i będzie się to wiązało z kolei z zaburzeniami czucia na stopie, głównie palców oraz bocznej strony stopy.  Kolejny aspekt to zdrowie i kondycja stawów znajdujących się pomiędzy stopą a biodrem. Co mam na myśli? Ciągnąc za stopę celujemy w rozciągnięcie stawu biodrowego. A co dzieje się ze stawem kolanowym i skokowym? Oczywiście, one też się rozciągają! I tu trzeba być bardzo czujnym, bo zdrowe stawy bez kłopotu to zniosą i nic się nie stanie. Jeśli jednak ktoś miał kiedyś uraz więzadeł tych stawów i co prawda nie ma już z nimi problemu tzn. wygoiły się lub były naprawiane, to niestety nie wiemy jaka jest obecnie ich wytrzymałość. Łatwo wyobrazić sobie sytuację, kiedy stosując wyciąg w celu rozciągnięcia stawu biodrowego, wtórnie uszkadzamy więzadła w innych stawach. Wobec tego świadomy pacjent po wysłuchaniu tego podcastu będzie wiedział, że musi swojego chirurga poinformować o ewentualnych patologiach dotyczących czy to kolana czy stawu skokowego. No a oczywiście chirurg powinien sam dopytać o taką ewentualność. A jeśli ktoś właśnie jest w takiej sytuacji? Ma wskazania do artroskopii stawu biodrowego, ale jakiś czas temu miał rekonstruowane więzadła w obrębie kolana? Wtedy nie może mieć artroskopii biodra? Oczywiście że może, tylko wtedy chirurgowi jest trochę trudniej, ponieważ zamiast za stopę, powinno się ciągnąć bezpośrednio za kość udową. Zakłada się tzw. wyciąg szkieletowy. Na co dzień coś takiego stosuje się u pacjentów którzy mają skomplikowane złamania w obrębie biodra lub uda a z różnych powodów nie można ich od razu operować i muszą chwilę poleżeć. Zabrzmi brutalnie, bo wyciąg szkieletowy polega na tym, że drutem o grubości poniżej 2mm przewiercamy kość udową w poprzek i zakładamy specjalną klamrę, która rozciąga ten drut – napręża jak szprychę w rowerze, albo może strunę, dzięki czemu nie wygina się on, kiedy potem ciągniemy za niego, a w zasadzie za wspomnianą klamrę całe udo. No i w ten sposób nie ciągniemy poprzez kolano i staw skokowy, tylko bezpośrednio za kość udową. Nie powiedziałem jeszcze, że pacjent na takim stole wyciągowym, może być ułożony na boku lub na wznak. Zależy to tym razem tylko i wyłącznie od preferencji lekarza, od tego jak się nauczył. Większość ortopedów których znam układa pacjenta na plecach, na boku to chyba bardziej szkoła angielska. W sumie oba sposoby są dobre. Ja swoich pacjentów układam na plecach. Tak się nauczyłem i tak już robię. Po ułożeniu pacjenta, dokładnie myjemy całe pole operacyjne, czyli całą okolicę biodra. Do mycia stosuje się specjalne, barwione środki dezynfekcyjne. Barwione, żeby było dokładnie widać, czy każde miejsce jest umyte. Po wyschnięciu pole operacyjne obkłada się znowu specjalnymi, jednorazowymi obłożeniami, dedykowanymi do artroskopii biodra. Wszystko jest jednorazowe, zrobione z rodzaju wodoszczelnego papieru z foliowymi wzmocnieniami.

Pacjent śpi czy ogląda

Pacjent znieczulony ogólnie w tym czasie oczywiście śpi. Natomiast taki ze znieczuleniem przewodowym, ma wybór. Albo może sobie z nami cały czas konwersować i patrzeć na ten sam ekran na którym operujemy jeśli jest ciekawy, albo dostaje od anestezjologa dodatkowe lekarstwa, po których sobie smacznie śpi. Straszne gaduły, częściej dostają takie leki Jnawet jak nie chcą za bardzo,  bo choć nie ma problemu żeby pacjentowi to i owo pokazać w trakcie zabiegu, to ciągła konwersacja i odpowiadanie na tysiąc pytań pacjenta dekoncentruje i mocno utrudnia operowanie. Tak więc w daleko posuniętym interesie pacjenta jest niezamęczanie operatora.

Podłączamy sprzęt i co to jest „słoń”

Dochodzimy do etapu instalowania całego sprzętu artroskopowego. A w zasadzie podłączenia całego sterylnego sprzętu do niesterylnych konsoli. Te konsole, czyli napędy, sterowniki, czy źródło światła to wszystko stoi na tzw. wieży artroskopowej. Zazwyczaj do wykonania artroskopii stawu biodrowego potrzebny jest aparat RTG. Na bloku operacyjnym dysponujemy takim mobilnym aparatem RTG, zwanym ramieniem C lub fluoroskopem. Ale chyba większość ortopedów nazywa go „słoniem”. W ortopedii taki „słoń” jest używany na każdym kroku, podczas wielu operacji ortopedycznych. Również przy artroskopii biodra, aby można było dokładnie zlokalizować głęboko jednak położony staw biodrowy. Uspakajam od razu, że tego prześwietlania nie ma raczej dużo. Kilka ekspozycji na początku zabiegu i kilka sprawdzających na końcu.

Robimy dojścia i zaczynamy zabieg

Standardowo zabieg zaczyna się od wykonania dwóch dojść tzw. portali. Pierwszy z tzw. przednio-boczny wykonuje się kontrolując położenie specjalnej igły prowadzącej wspomnianym słoniem. Tu czyha na nas niebezpieczeństwo, widząc na RTG tylko kości nie możemy mieć pewności, że naszą igłą nie przechodzimy przez obrąbek, który jest wokół panewki . Jego uszkodzenie w trakcie wykonywania dostępu rozważamy w kategoriach powikłania jatrogennego, czyli takiego, spowodowanego przez lekarza. Innym takim powikłaniem jest uszkodzenie chrząstki na głowie kości udowej. Znowu możliwe w trakcie tworzenia dostępu. Jeśli jesteśmy zadowoleni z położenia igły, to za pomocą specjalnych drutów i kaniul wymieniamy tę igłę na optykę. Zaglądamy do stawu i drugi dostęp robimy już pod kontrolą wzroku, patrząc oczywiście od strony stawu. Jak już mamy dwa dostępy, możemy zacząć nasz cały proces diagnostyczno-leczniczy. Wiesz już, że aby nie błądzić w ciemnościach, to świecimy sobie końcówką optyki. Jest jeszcze druga ważna rzecz. Do płaszcza (takiego pokrowca i usztywniacza) naszej optyki podłączona jest rurka z solą fizjologiczną pod odpowiednim ciśnieniem, tak aby staw napompować płynem. Zabieg więc jak wszystkie artroskopie wykonujemy w środowisku wodnym. To trochę jak nurkowanie. Mamy tu różnicę np. w stosunku do laparoskopii , czyli zaglądania do brzucha, co wykonuje się w środowisku gazowym, bo do brzucha pompuje się dwutlenek węgla.

Co leczymy wewnątrz stawu, to omawiałem w piątym odcinku podcastu. W okolicy biodra jest jeszcze cała masa struktur pozastawowych, które również mogą się popsuć i które również możemy leczyć technikami artroskopowymi, ale to temat na osobne omówienie.

Czas zabiegu a kolejne problemy

Czas zabiegu zależy od ilości uszkodzeń, które będziemy leczyć. Należy pamiętać, że czas zabiegu nie może wydłużyć się w nieskończoność, bo za tym idą konkretne ryzyka powikłań. Cześć zabiegu wykonuje się na wyciągu i ten wyciąg nie powinien przekraczać 90 minut, a już maksymalnie, ale to maksymalnie może trwać 120 min. W raz z upływem czasu wyciągu rośnie ryzyko wspomnianej kompresji nerwów. Z kolei sól fizjologiczna podawana pod ciśnieniem również może stanowić źródło powikłań. Mianowicie znane jest zjawisko wypełnienia solą przestrzeni zewnątrzotrzewnowej. Oznacza to że sól może zostać wpompowana do brzucha, gdzie uciśnie ważne dla życia struktury więc może wręcz stanowić zagrożenie życia. Normalnie tak nie powinno się stać, ale może i jest to poważne powikłanie. Co by tu jeszcze w temacie na smutno? Infekcja. Czy się jej boimy? Oczywiście! Zawsze! Szczęśliwie artroskopia biodra obarczona jest bardzo małym ryzykiem wystąpienia infekcji. Staw jest głęboko, więc kanał dostępowy jest długi. To zapobiega wniknięciu ew. bakterii do stawu. Dodatkowo staw jest cały czas odpłukiwany pompowaną do środka solą fizjologiczną. Po skończeniu zabiegu, na skórę zakładam  kilka szwów – po dwa na dojście. W stawie nie zostawiam drenu i praktycznie nigdy nie unieruchamiam stawu. Obostrzeniem może być jedynie zakaz obciążania, który zalecam przy naprawach chrząstki lub przy masywnych resekcjach narośli kostnych z głowy kości udowej. W okresie pooperacyjnym może dojść do kolejnego powikłania. Z krwiaka okołostawowego oraz z drobin szlifowanej kości mogą powstać tzw. skostnienia pozaszkieletowe. To kawałki wytworzonej kości poza stawem, zazwyczaj na torebce stawu. Przeważnie są bezobjawowe, ale mogą ograniczać zakres ruchomości. W profilaktyce powstawania tych skostniej stosuje się po operacji lek przeciwzapalny przez okres około 3 tygodni. W oddziale pacjent zazwyczaj zostaje jedną noc po zabiegu i idzie do domu. Po paru dniach odpoczynku powinien rozpocząć rehabilitację pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty. Do optymalnej sprawności pacjent wraca po 3 do 6 miesięcy od zabiegu. Ale oczywiście czasem może zająć to dłużej.

Zakończenie

To chyba tyle na temat artroskopii biodra i samego procesu operacji. Starałem się wypunktować ryzyka jakie niesie ze sobą artroskopia biodra, bo choć nie zdarzają się one często, to pacjent musi mieć ich świadomość. A czy warto podać się takiemu zabiegowi? Przy odpowiednich wskazaniach oczywiście tak. Naprawa stawu daje szanse na przedłużenie jego żywotności i odsuwa w czasie ewentualne ryzyko jego destrukcji wywołanej tymi stosunkowo niedużymi uszkodzeniami. Jeśli więc znasz kogoś kto się skarży na ból biodra to poleć mu przesłuchanie tego i wcześniejszego – piątego odcinka podcastu, aby dowiedział się czegoś więcej na swój temat. Zachęcam również do zadawania pytań w komentarzach! Na dzisiaj to tyle, bardzo dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i życzę wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl