Ból stawu, zniszczona chrząstka, zapalone ścięgno, naderwany mięsień. Dlaczego tak się dzieje i to bez jakiegokolwiek urazu? Powodów może być pewnie wiele, ale z całą pewnością pod uwagę należy wziąć podwyższony poziom kwasu moczowego. Pewnie słyszałeś o chorobie królów jaką jest DNA MOCZANOWA?  Posłuchaj, aby uchronić się przed bólem i zwyrodnieniami.

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio.  Można oglądać na youtubie. A jeśli chciałbyś poczytać to możesz to zrobić bezpośrednio na tej stronie lub pobrać sobie wersję PDF.

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek ósmy

Skąd biorą się zmiany zwyrodnieniowe stawów? Czy pojawiają się jedynie wraz z upływem czasu, kiedy człowiek się starzeje? Czy tylko osoby starsze cierpią z tego powodu?

Cześć. Witam Cię bardzo serdecznie w ósmym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Cześć.

Odpowiedź na pytania zawarte we wstępie brzmi: Oczywiście nie!. Co prawda stawy zużywają się wraz z wiekiem, jednak to zużycie raczej nie doprowadziłoby do całkowitej destrukcji stawów. Jednym z czynników niszczenia stawów jest uraz. Uszkodzony i nieleczony lub leczony niedostatecznie staw szybciej się zużywa i dochodzi do masywnych zmian zwyrodnieniowych niezależnie od wieku człowieka. Są również choroby ogólnoustrojowe, które doprowadzą do stopniowej destrukcji stawów. Jednym z czynników uszkadzającym stawy jest właśnie kwas moczowy o którym chciałbym dzisiaj chwilę pogadać.

Naukowo, kwas moczowy to 2,6,8-trójhydroksypuryna. Jest jednym z końcowych produktów przemiany związków azotowych w organizmie. Występuje w moczu, we krwi, w wątrobie, śledzionie i w mózgu.Przewlekle podwyższony poziom kwasu moczowego to hiperurykemia i na co dzień może to być stan bezobjawowy, a patologie ortopedyczne z nim związane, koniec końców rzadko z nim samym kojarzone. Co innego kiedy mamy do czynienia z tak zwanym ostrym atakiem dny moczanowej, kiedy dochodzi do krystalizacji kwasu moczowego, co wyzwala ostry stan zapalny.

Obie te sytuacje omówię jeszcze za chwilę, bo może najpierw warto powiedzieć kto jest narażony na stany podwyższonego poziomu kwasu moczowego? Wymienię czy czynniki ryzyka, czyli płeć męska, wiek ( ryzyko wzrasta wraz z wiekiem) oraz dobrostan ekonomiczny. Nie bez powodu mówi się, że jest to choroba królów.

Przyczyny podwyższonego poziomu kwasu moczowego

Pada pytanie: skąd u nas podwyższony poziom kwasu moczowego? Możliwości są dwie – albo za dużo go dostarczamy do organizmu, albo za mało wydalamy. Chociaż w zasadzie nie do końca jest to precyzyjne stwierdzenie, bo my de facto nie jemy kwasu moczowego. Kwas moczowy w naszym organizmie pochodzi głównie z katabolizmu puryn powstałych w biosyntezie kwasów nukleinowych czyli związków przenoszących informację oraz energię w komórce np. ATP jest takim związkiem oraz w mniejszym stopniu z rozpadu puryn dietetycznych czyli, puryn które są dostarczane w mniejszej lub większej ilości z pożywieniem. O ile nie mamy wpływu na ilość związków purynowych powstałych w czasie biosyntezy wspomnianych kwasów nukleinowych (też nie do końca – jeszcze wspomnę), o tyle możemy kontrolować to co jemy. Jak już kwas moczowy powstanie, trafia do krwioobiegu, część trafia do tkanek, gdzie może się osadzić a jeśli trafi do nerek to jest on tam prawie całkowicie odfiltrowywany.. Jeśli nerki nie odfiltrują go wystarczająco, to więcej zostaje w krwi. Dlatego też hiperurykemia często współistnieje z chorobami nerek w tym szczególnie u osób po przeszczepie nerki ale również z cukrzycą, nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi, otyłością, chorobami serca i łuszczycą. Trwa dyskusja czy to hiperurykemia wywołuje te choroby, czy też to te choroby zwiększają ryzyko wystąpienia hiperurykemii. Czyli nie wiadomo co jest pierwsze – jajko czy kura.

Normy kwasu moczowego

Kwas moczowy jest dla organizmu trucizną, od której trzeba się uwolnić za wszelką cenę. Normy laboratoryjne podają prawidłowy poziom kwasu moczowego sięgający 7mg/dl u mężczyzn i 6 mg/dl u kobiet. wg EULAR to jest Europejska Liga Przeciw Reumatyzmowi – prawidłowy poziom nie przekracza 6mg% a wg BSR Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne właśnie 5mg%. W praktyce na wydrukach z laboratorium zazwyczaj norma jest do 7 ktoś kto ma 6,9 jest zadowolony, że ma w normie, a tak naprawdę to ma problem.

Rozmawiając z pacjentami często tłumaczę dlaczego nie może być blisko górnej granicy normy, na przykładzie samochodu. Samochodów większość z nas używa, więc porównania właśnie do samochodów raczej spotykają się ze zrozumieniem. No to jedziemy sobie samochodem i na naszym obrotomierzu skala sięga do 9 (jednostki w tym przypadku pomijam). Czyli do takich obrotów nasz silnik jest w stanie kręcić. Ale od 7 do 9 to już czerwone pole, czyli można powiedzieć, że do 7 jest norma. Czy w takim razie cały czas możemy jeździć na granicy czerwonego pola? Można popróbować. Silnik będzie nienaturalnie wył i pewnie długo nie pociągnie. Czy więc chcemy mieć kwas 6,9 jeśli norma jest do 7? Ja osobiście nie ! Pomiędzy 4 a 5 a może nawet pomiędzy 3 a 5 byłoby idealnie. Oczywiście możemy czasem przegazować raz na jakiś czas i mieć przez chwilę nawet i 9, ale nie cały czas!

Dieta 

Poziom kwasu moczowego podwyższymy sobie, jedząc produkty bogate w związki purynowe, będące z kolei produktem rozpadu białek. I tak patrząc na wskazówki dietetyczne, najbardziej zaszkodzimy sobie pijąc piwo, jedząc czerwone mięso lub owoce morza. Czym jeszcze sobie zaszkodzimy? Czysty alkohol, słodkie napoje – szczególnie z zawartością fruktozy, która dodatkowo nasila w wątrobie degradację wspomnianego już ATP do AMP będącego prekursorem kwasu moczowego. Czyli na metabolizm wątroby też możemy mieć wpływ. Co tam jeszcze mamy na czarnej liście? Tu poczytam trochę bo dietetykiem to już nie jestem JWeźmy takie zdrowiótkie, świeże soki z owoców np. z pomarańczy – potrafią ponad dwukrotnie zwiększyć ryzyko wystąpienia hiperurykemi. Uwaga: RYBY – dorsz, karp, łosoś, makrela, pstrąg, ale i sandacz, sardynka, sola, szczupak, szproty wędzone i śledź nawet. O owocach morza wspomniałem, WYWARY Z MIĘSA – galarety mięsne, MIĘSNE PODROBY: grasica, wątróbka cielęca i wieprzowa, nawet WARZYWA: brokuły, brukselka, groszek zielony, kalafior, kukurydza, papryka, por i szpinak. Można by się zastanowić, co w takim razie można jeść? No tu już chyba odeślę Cię do odpowiednich opracowań. Wspomnę tylko może o produktach, które są dla mnie pewnym zaskoczenie, bo do czasu przygotowywania się do tego nagrania miałem inne przekonania. Otóż wg Oxfort Textbook of Rheumatology w wydaniu czwartym dowiadujemy się, że na rozwój hiperurykemii nie ma wpływu wino (ryzyko 1.05) a kawa nie tylko nie zwiększa ryzyka a nawet je ogranicza mając indeks ryzyka 0,41 u mężczyzn i 0,43 u kobiet. Tu jednak może wystąpić inny czynnik. Kawa działając moczopędnie i odwadniająco może wpływać na poziom kwasu, dlatego pijąc kawę należy pamiętać o odpowiednim nawadnianiu organizmu. Jak ktoś wypije w ciągu dnia 3 kawy i nic innego, to raczej nie będzie spodziewał się obniżenia poziomu kwasu.

Atak dny

Gadam już chwilę i tylko raz na początku użyłem nazwy Dna moczanowa. Otóż przewleka hiperurykemia doprowadza do odkładania się w tkankach złogów/kryształów moczanu sodowego. Te z kolei osłabiają tkanki. Znane są tak zwane guzki dnawe, czyli duże depozyty kryształów w obrębie tkanki podskórnej – to już taki skrajny przypadek. Ale kryształy infiltrują niejako tkanki takie jak ścięgna czy chrząstki w stawach, powodując zmniejszenie ich elastyczności a więc zwiększenie podatności na urazy, nawet mikrourazy, z czasem do destrukcji takich tkanek a co za tym idzie destrukcji stawów. W stawach dodatkowo może dość do nagłego wykrystalizowania dużych ilości kryształów moczanu co objawia się tak zwanym rzutem/atakiem dny moczanowej. Taki atak podejrzewamy kiedy z masywnym bólem w okolicy stopy lub stawu kolanowego przychodzi dobrze sytuowany mężczyzna w wieku ok. 40-50 lat, z nadwagą, nadciśnieniem, nie stroniący od alkoholu, po imprezie z grillem. Taki staw będzie zaczerwieniony, obrzęknięty, bolesny, gorący i słabo będzie się ruszał. To wszystko objawy masywnego zapalenia wywołanego przez kryształy. Przewlekła hiperurykemia sprzyja wystąpieniu ataku dny moczanowej a imprezą, karkóweczką z piwkiem taki zawodnik dodatkowo „przegazował swój silnik”. Są jeszcze inne ogólne czynniki sprzyjające wystąpieniu ataku. Mogę wymienić przebyty uraz stawu lub jego operacja co za tym idzie zmienione ph stawu, nadmierny wysiłek fizyczny, stres, przechłodzenie organizmu czy chociażby wychłodzenie danego stawu.

Większość ostrych ataków dny moczanowej pojawia się w nocy i ustępuje samoistnie po paru dniach. Ból jest jednak na tyle dotkliwy, ze pacjenci szukają pomocy u lekarza, który zanim ich poleczy powinien przeprowadzaniu diagnostykę różnicową w kierunku urazu, złamania i zapaleń bakteryjnych.

Leczenie rzutu dny

Chyba przyszła pora na omówienie leczenia. Podzielę temat na leczenie samego ataku dny moczanowej oraz leczenie hiperurykemii. Leczenie ostrego napadu polega na zwalczeniu stanu zapalnego i bólu przy pomocy leków przeciwzapalnych, znieczulających oraz odpoczynku. Pierwszą linią działania są niesterydowe leki przeciwzapalne takie jak naproxen podawany 2 x 500mg czy indometacyna 3 x po 50mg. Podobne działanie, przy zazwyczaj lepszej tolerancji przez pacjentów będą miały wybiórcze inhibitory receptora COX-2 czyli np. Etorykoksyb (Kostarox) 2 x 60mg czy celekoksyb (Aclexa) 2 x 200mg. Od wieków leczenie dny kojarzone jest z Kolchicyną. Przez niektórych uważana jest za lek pierwszego rzutu i faktycznie jest bardzo skuteczna, choć używać jej należy z rozwagą, szczególnie, że potrafi wchodzić w interakcję z wieloma innymi lekami. Kolchicyna jest w tabletkach po 0,5g . Początkowo bierze się 2 tabletki na raz a następnie jedną co 3 godziny. Łącznie nie wolno przekroczyć dawki 6mg czyli dwunastu tabletek. To co można zaproponować pacjentowi w gabinecie to jeszcze punkcja zajętego stawu i opróżnienie go z płynu który tam się zebrał. Takie postpowanie ma kilka zalet. Przede wszystkim zmniejszając napięcie wewnątrz stawu od razu zmniejszamy ból, uzyskujemy materiał, który możemy zbadać pod mikroskopem jeśli dysponujemy takimi możliwościami oraz mając wystarczającą pewność co do rozpoznania można od razu podać lek sterydowy do wnętrza stawu. Uzyskujemy wtedy szybką poprawę, zmniejsza się ból, stopniowo obrzęk. Co z tym mikroskopem jeszcze. W płynie pod mikroskopem z możliwością użycia światła spolaryzowanego  – więc nie pod każdym mikroskopem – możemy wykryć kryształy moczanu sodowego, które ustawiając się w świetle spolaryzowanym pod różnymi kątami świecą albo na niebiesko albo na żółto – są dwułomne. Stwierdzenie obecności takich kryształów jest 100% potwierdzeniem diagnozy dny moczanowej. W leczeniu ostrego rzutu dny można również zastosować lek sterydowy podawany doustnie np. Prednizolon w dawce 30mg dziennie , a jak to ze sterydami przyjmować go trzeba rano, przez maksymalnie 5 dni.

Mówiłem na początku o chorobach współistniejących. Przenikanie się tych chorób ma również odzwierciedlenie w ich leczeniu, mianowicie leczenie chorób współistniejących utrudnia leczenie dny a leczenie dny wpływa na przebieg leczenia chorób współistniejących. Np. Leki odwadniające używane w leczeniu nadciśnieniu mogą zwiększać poziom kwasu moczowego w osoczu. Choroby nerek uniemożliwiają skuteczne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w ostrych atakach dny. W końcu kontrola poziomu cukru u chorych na cukrzycę będzie utrudniona przy zastosowaniu leków sterydowych.

Kontrola hiperurykemii

Kontrolę hiperurykemii i obniżenie poziomu kwasu moczowego zaczynamy zawsze od usunięcia czynników ryzyka o których mówiłem jak i od zastosowania odpowiedniej diety a w zasadzie zmiany sposobu odżywiania. Ważne jest intensywne nawadnianie – wypijanie minimum 2l wody z sokiem z cytryny zawierającej witaminę C. Tu zrobię jeszcze dygresje, bo nie wspomniałem, skąd my wiemy, że ktoś ma za wysoki poziom kwasu moczowego. Odpowiedź co prawda jest banalna, bo pewnie każdy powie, że trzeba oddać krew i zbadać w laboratorium – o tym już zresztą mówiłem na początku. I to jak najbardziej jest prawda – ale nie cała. To tylko jeden pomiar, który być może pokaże jaki był poziom w danej chwili, ale jak się poziomy kształtują w ciągu kolejnych dni i tygodni to nie wiemy. Robienia codziennie badania w laboratorium nikt nie wytrzyma, tym bardziej, że powinniśmy taki pomiar na dobrą sprawę zrobić rano na czczo ale i wieczorem przed snem. No i to, to już jest niewykonalne. Dlatego jeśli chcemy wiedzieć, czy mamy problem z kwasem moczowym i chcemy określić jego wartości, to najlepiej zaopatrzyć się w urządzenie do samodzielnego pomiaru kwasu. Są to proste aparaty, do których wprowadza się jednorazowy pasek a na pasek trzeba kapnąć kroplę krwi po nakłuciu opuszki palca. Wynik jest w kilka sekund. W notatkach pod tym podcastem umieściłem link, gdzie możesz w razie czego kupić taki aparat.

Jak mamy już wszystko pomierzone i wartości są za duże pomimo stosowanej diety i zmiany nawyków, możemy pomyśleć o dodatkowym leczeniu farmakologicznym obniżającym poziom kwasu moczowego. Istnieje kilka grup leków. Mianowicie 1. Inhibitory oksydazy ksantynowej, 2. Środki urykozuryczne oraz 3. Urykazy rekombinowane. O czym ja mówię?

Pierwsza grupa leków hamuje metabolizm puryn do kwasu moczowego a więc hamuje jego wytwarzanie. Należy tu Allopurinol (Milurit) oraz Febuksostat (Adenuric). I pewnie mógłbym tu skończyć wymieniać, bo przy reszcie leków jest duże ALE. Mianowicie druga grupa leków nasila wydalanie kwasu moczowego. Więc fajnie. Można tu wymienić Desuric, Benzbromaron i Probenecyd. Kłopot tylko taki, że te leki nie są dostępne w Polsce. Znam pacjentów którzy z polską receptą jadą do Niemiec i tuż za granicą kupują taki lek. Jego stosowanie jest skuteczne, jednak trzeba pamiętać że nie powinny go stosować osoby z kamicą nerkową. I trzecia grupa leków – ta przetwarza kwas moczowy do allantoiny, dobrze rozpuszczalnej w wodzie i łatwo wydalanej przez nerki. Mamy tu do dyspozycji Rasburykazę. Niby pięknie, ale niestety podaje się ją wyłącznie w wlewie dożylnym i ma bardzo ograniczone wskazania – mianowicie stosuje się ją w profilaktyce i leczeniu ostrej hiperurykemii w celu zapobiegania ostrej niewydolności nerek u u osób z nowotworem złośliwym układu krwiotwórczego z dużą całkowitą masą nowotworu, w przypadku ryzyka szybkiego rozpadu lub zmniejszenia masy nowotworu na początku chemioterapii. Czyli lek należy stosować wyłącznie bezpośrednio przed chemioterapią i na jej początku. Tak, że mimo potencjalnej skuteczności nie jest używany w codziennej kontroli poziomu kwasu moczowego.

Podsumowanie

Myślę, że dosyć szeroko udało mi się omówić temat hiperurykemi i dny moczanowej. Temat jest poważny, bo wiele osób cierpi z tego powodu i czasem nieskutecznie leczy stawy nie mając świadomości, że nosi w sobie cichego zabójcę. Jeśli więc Ty lub ktoś kogoś znasz ma problemy ze stawami i nie wiadomo dlaczego tak się dzieje, to warto sprawdzić poziom kwasu moczowego. Ja dzisiaj się już z tobą żegnam. Zachęcam do napisania jakiegoś któtkiego komentarza pod tym wpisem na mojej stronie pod adresem www.drmick.pl/008, jak ósmy odcinek pocastu. Może być też na iTunes. Zachęcam do subskrypcji na youtubie, tam masz do wciśnięcia łapkę w góre i dwoneczek do powiadamiania o nowych nagraniach J Dziękuję Ci już za wspólnie spędzony czas i jak zwykle życzęwielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl