Odcinek trzynasty podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Uszkodzenie mięśnia czworogłowego

Czy mięsień czworogłowy ma cztery głowy? Naciągnięcie, naderwanie czy zerwanie mięśnia czworogłowego? Jak to rozróżnić i co zrobić w poszczególnych sytuacjach? A może to stłuczenie i wewnątrz mięśnia zebrał się krwiak który trzeba ewakuować? Po co robić rentgen przy uszkodzeniu mięśnia?  W tym odcinku przybliżam anatomię mięśnia czworogłowego oraz omawiam możliwe kontuzje i sposoby radzenia sobie z nimi.

W tym odcinku podcastu usłyszysz:

  • 1:37 Anatomia mięśnia czworogłowego
  • 6:23 Mechanizmy uszkodzenia mięśnia
  • 6:34 Stłuczenie
  • 8:15 Krwiak w mięśniu
  • 9:24 Naciągnięcie, naderwanie, zerwanie
  • 12:20 Całkowite zerwanie mięśnia czworogłowego
  • 14:37 Awulsyjne oderwanie kolca biodrowego przedniego dolnego
  • 16:48 Profilaktyka uszkodzeń mięśnia
  • 17:20 Choroby metaboliczne a wytrzymałość mięśnia
  • 17:53 Zakończenie

Linki:

– Osłabienie ścięgna przez kwas moczowy  www.drmick.pl/008
– Konferencja Sportowec Amator https://ortopedika.pl/program/

Artroza kolana. Zmiany zwyrodnieniowe w przedziale przyśrodkowym  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Dziś o mięśniu czworogłowym uda. To chyba znany każdemu mięsień, bo w końcu największy u człowieka. Co o nim wiemy? Czy jeśli największy to najbardziej wytrzymały? A może ma jakieś słabe punkty?  Zaczynam od INTRO!

Witam Cię bardzo serdecznie w trzynastym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Cześć.

Witam a Nowym 2020 Roku. Dziś pierwszy odcinek w tym roku a ogólnie trzynasty i mam nadzieję, że nie pechowy. Już wiesz, że chcę dziś omówić problematykę mięśnia czworogłowego. Jak zwykle pewnie zacznę krótko od anatomii, aby późniejsza używana przeze mnie nomenklatura była już zrozumiała.

Anatomia mięśnia czworogłowego 1:37

Mięsień czworogłowy to największy mięsień ludzkiego organizmu. Sama nazwa sugeruje, że składa się on z czterech głów. I już tu winien jestem wyjaśnienia. Bo czy na pewno cztery? I co to te głowy? Jak przygotowywałem się do tego odcinka, podeszła do mnie moja córka i przez ramię coś tam przeczytała w notatkach i zadała mi takie podstawowe pytanie: „A czemu głowa”. Hmm. W zasadzie wydawało mi się to tak oczywiste, że nawet nie miałem o tym wspominać, jednak po chwili zastanowienia, stwierdziłem, że faktycznie, niekoniecznie każdy może wiedzieć. No to śpieszę z wyjaśnieniem. Podstawowa budowa mięśnia to ścięgno początkowe z przyczepem do kości, potem rdzeń ścięgna bliższego, od którego odchodzą już kurczliwe włókna mięśniowe, następnie rdzeń ścięgna dalszego, ścięgno dalsze i znowu przyczep na końcu. Gdybyśmy spojrzeli na taki mięsień niepokryty innymi tkankami, to widzielibyśmy białe ścięgno z jednej strony, potem czerwoną od mioglobiny część kurczliwą, czyli brzusiec i z drugiej strony znów ścięgno. No ale gdzie ta głowa? Okazuje się że część naszych mięśni nie wygląda w tak regularny sposób jak to opisałem. Mamy wiele przykładów, kiedy osobne ścięgna bliższe z własnymi przyczepami, tworzą normalnie własny brzusiec ale ich ścięgna dalsze, dystalne, stopniowo łączą się ze sobą i na końcu tworzą wspólne ścięgno końcowe i wspólny przyczep. Stanowią w ten sposób pewną jednostkę a każdy z brzuśców wchodzących w skład takiej jednostki będzie nazywany osobną głową. Co ciekawe często poszczególne głowy potrafią się zaczynać na różnych kościach. W przypadku mięśnia czworogłowego mamy podstawowe cztery głowy : prostą, boczną, przyśrodkową i pośrednią. Właściwe nazwy anatomiczne to rectus femoris (prosty uda), vastus lateralis (obszerny boczny), vastus medialis (obszerny przyśrodkowy) oraz vastus intermedius (obszerny pośredni). Wszystkie oprócz głowy prostej przyczepiają się do kości udowej (każdy w innym miejscu) a głowa prosta do miednicy. Na drugim końcu, wspólne ścięgno dalsze przyczepia się do rzepki a ta więzadłem rzepki do kości piszczelowej. W ten sposób, podstawową funkcją mięśnia czworogłowego jest prostowanie kolana – pociągając za rzepkę ciągnie de facto za kość piszczelową i prostuje kolano. Ale jest to duże uproszczenie. Już sam fakt, że głowa prosta przyczepia się do miednicy, a dokładnie do kolca biodrowego przedniego dolnego (pozwolicie , że anatomii miednicy dziś już nie będę omawiał), jej napięcie będzie dodatkowo zginało staw biodrowy. Głowa pośrednia, boczna i przyśrodkowa przyczepiają się wszystkie co prawda do kości udowej, ale jak wspomniałem każda w innym miejscu. Brnąc dalej w szczegóły powiem, że głowa prosta tak naprawdę składa się z dwóch części, znów można powiedzieć, że z dwóch osobnych głów, gdzie jedna przyczepia się do kolca biodrowego przedniego dolnego a druga do bruzdy na kości biodrowej powyżej panewki. Głowa boczna jest ze wszystkich największa przyczepia wysoko z boku kości udowej, pośrednia niżej z przodu a przyśrodkowa znowu wysoko na linii międzykrętarzowej a potem do wielu miejsc wzdłuż przyśrodkowej krawędzi kości udowej, tak że najniżej położone włókna są ustawione wręcz poprzecznie w stosunku do osi długiej kości udowej.  Wg niektórych, te najniżej położone włókna stanowią wręcz osobną część/głowę – vastus miedialis obliquus czyli mięsień obszerny przyśrodkowy skośny. W ten sposób jak dobrze policzymy wyróżniłem już w zasadzie 6 głów mięśni czworogłowego. Wszystkie głowy co prawda przyczepiają się razem do rzepki, ale znowu boczna bardziej z boku, pośrednia i prosta od góry a przyśrodkowa od strony wewnętrznej. Każda więc ciągnie rzepkę w swoją stronę. Jest to ważne z punktu widzenia urazów samego mięśnia ale również funkcji stawu kolanowego i jego urazów.

Mechanizmy uszkodzenia mięśnia 6:23

Ok, po tym przydługim wstępie anatomicznym, chyba czas przejść do konkretów. U kogo możemy spodziewać się uszkodzenia mięśnia czworogłowego i czy u każdego uszkodzenie będzie podobne? No więc nie. Sposób uszkodzenia będzie zależał od mechanizmu urazu oraz od wieku pacjenta.

Stłuczenie  6:43

Część mechanizmów urazu może dać podobne objawy niezależnie od wieku. Takim będzie np.  stłuczenie. Po uderzeniu w mięsień objawy będą zależały już tylko od siły takiego uderzenia. Uderzyć można się w trakcie upadku na coś, można zawadzić o coś w trakcie nieostrożnego chodzenia, ktoś może kogoś kopnąć np. w trakcie gry w piłkę nożną… i pewnie można wymyślić jeszcze wiele innych sytuacji. Jeśli siła takiego uderzenia nie jest zbyt duża, to poszkodowany po prostu poczuje ból, może pojawić się obrzęk a na skórze po kilkunastu godzinach może pojawić się tak zwany „siniak”, czyli podbiegnięcie krwawe. Po takim urazie postępowanie polega na zastosowaniu terapii zwanej „RICE” . To skrót od pierwszych liter angielskich wyrazów wskazujących co trzeba zrobić. Mamy więc R od Rest – odpoczynek, I czyli Ice – lód/chłodzenie, C – Compression – ucisk oraz E od Elevation – uniesienie. Najlepiej więc odpocząć , przyłożyć chłodny okład, ucisnąć miejsce urazu np. bandażem elastycznym oraz utrzymywać urażoną kończynę wysoko. Pomocne są w takiej sytuacji również różne żele „na stłuczenia” oraz maści zawierające heparynę, do szybkiego pozbycia się krwiaka i możliwych wtórnych przebarwień na skórze.

Krwiak w mięśniu 8:15

Może się jednak zdarzyć, że uraz będzie nieco mocniejszy i dojdzie do przerwania struktury brzuśca mięśnia a wraz z nim drobnych naczyń krwionośnych, co spowoduje rozsunięcie części włókien i wypełnienie przerwy większym lub mniejszym krwiakiem. Taką sytuację możemy podejrzewać, kiedy zarys uda znacznie się powiększy a pomimo upływu czasu próba napięcia mięśnia jest cały czas bolesna. Obserwując takie objawy powinno się wykonać co najmniej badanie USG. Krwiak w obrębie mięśnia będzie dobrze widoczny a co więcej, jeśli zrobi się to odpowiednio szybko, można w trakcie badania podjąć próbę ewakuacji, czyli usunięcia krwiaka igłą pod kontrolą USG, co po późniejszej kompresji i zastosowaniu reszty terapii RICE , może dać zadawalający wynik leczenia. Jeśli krwiaka nie usuniemy to czasem wchłonie się sam a czasem nie. Potrafi zwłóknieć i dawać trwałą, bolesną bliznę utrudniającą funkcjonowanie i wymagającą postępowania operacyjnego.

Naciągnięcie, naderwanie, zerwanie  9:24

Co dalej? Pewnie słyszeliście kiedyś o naciągnięciu mięśnia. Jeśli na mięsień zadziała odpowiednio duża siła rozciągająca, większa lub mniejsza część włókien może się uszkodzić, zerwać, po prostu urwać. Co to za siła?  Możemy spotkać się z dwiema sytuacjami. Pierwsza to taka, że ktoś planuje konkretny ruch, dajmy na to chce kopnąć piłkę. Kończyna zgięta w kolanie zbliży się do piłki, następuje kontakt stopy z piłką i z całej siły mięsień czworogłowy napina się, aby wyprostować kolano, i w ten sposób nadać piłce ruch. I nagle okazuje się, że coś ten ruch blokuje. Np. zawodnik przeciwnej drużyny blokuje piłkę swoją nogą, albo okazuje się że piłka jest bardzo mokra i ciężka i wtedy ten nagły skurcz mięśnia na zablokowanym ruchu powoduje zerwanie części włókien. W takiej sytuacji, tylko ilość uszkodzonych włókien zdecyduje o tym, czy powiemy o naciągnięciu, naderwaniu czy zerwaniu całkowitym. Druga sytuacja będzie taka, że ktoś upadając ma zgięte kolano, przysiada na własnej pięcie , a potem nawet spada na plecy wyprostowując biodro. Mięsień czworogłowy będzie w tej sytuacji cały czas napięty, próbując zamortyzować upadek, jednak masa upadającego ciała nagle maksymalnie rozciągnie cały mięsień i ten może nie wytrzymać takiego rozciągania pod napięciem.

Trzeba wyznaczyć jakieś granicę pomiędzy naciągnięciem, naderwaniem a zerwaniem, bo takie zaszufladkowanie pomaga nam kwalifikować poszkodowanego do konkretnego sposobu leczenia. I tak o naciągnięciu teoretycznie mówimy, kiedy dochodzi do uszkodzenia maksymalnie 5% danego brzuśca, a o naderwaniu gdy jest powyżej 5%. Potem zerwanie może być częściowe lub całkowite.

Warto w tym miejscu jeszcze powiedzieć co jest charakterystyczne dla uszkodzeń mięśnia czworogłowego. Otóż większość zerwań mięśni następuje w miejscu tzw. miejsca ograniczonej wytrzymałości – po łacinie locus minoris resistentiae. Zazwyczaj jest o miejsce na ścięgnie, gdzie kończą się włókna mięśniowe. Czasem, nie do końca poprawnie mówi się o przejściu mięśniowo-ścięgnistym. W przypadku mięśnia czworogłowego jest nieco inaczej. W części bliższej w sposób izolowany trudno uszkodzić którąkolwiek z głów. Raczej uszkodzi się cześć dystalna. Jednak z racji nisko schodzących brzuśców, w zasadzie zawsze dochodzi do oderwania ścięgna wspólnego od rzepki w całości lub części pochodzącej od konkretnej głowy.

Całkowite zerwanie mięśnia czworogłowego 12:20

W sytuacji zerwania całkowitego,  objawy i postępowanie są oczywiste. Dlaczego. Trudno takiego zerwania nie zauważyć, bo mięsień całkowicie nie spełnia swojej funkcji, po prostu nie da się czynnie wyprostować kolana. To z kolei uniemożliwia normalne funkcjonowanie, w tym chodzenie. Z objawów mamy jeszcze wyraźne zagłębienie nad rzepką a rzepka opada, bo nic jej nie trzyma. Do tego dochodzi oczywiście obrzęk, krwiak i ból. Potrzebna jest diagnostyka – wykonujemy badanie rezonansem magnetycznym oraz operacja w czasie której wspólne ścięgno mięśnia musimy doszyć do rzepki. Przy uszkodzeniach częściowych, objawy nie są już takie oczywiste. Zazwyczaj pacjent jest w stanie z ograniczoną siłą prostować kolano. To często opóźnia prawidłowe rozpoznanie. W takiej sytuacji również powinno wykonać się badanie rezonansem magnetycznym i ocenić szanse na wygojenie. Niestety w większości przypadków, jeśli uszkodzenie jest większe niż zwykłe naciągnięcie należy liczyć się z koniecznością leczenia operacyjnego. Technik naprawy oderwanego od rzepki ścięgna jest wiele i wszystko zależy od preferencji danego ortopedy. Generalne zabieg polega na tym, aby tak czy inaczej zakotwiczonymi szwami do rzepki, doszyć oderwane ścięgno. Wydolność mechaniczna takiego szycia jest ograniczona, dlatego po zabiegu kończyna trafia w ortezę z ograniczeniem możliwości zginania. Wstępnie gojenie trwa 6 tygodni, a całość rehabilitacji pooperacyjnej może sięgnąć nawet 6miesięcy. Jednym z częściej spotykanych powikłań jest ograniczenie zakresu ruchomości kolana, ze względu na powstanie zrostów w obrębie tzw. zachyłka nadrzepkowego. W takiej sytuacji w wybranych przypadkach konieczne jest późniejsze, artroskopowe uwolnienie powstałych blizn w celu uzyskania pełnego zgięcia.

Awulsyjne oderwanie kolca biodrowego przedniego dolnego 14:37

Wspominałem, że urazy mięśnia czworogłowego mogą zależeć od wieku poszkodowanego. U dzieci spotkamy się z czymś co nazwiemy uszkodzeniem awulsyjnym głowy prostej.  Oznacza to, że ani ścięgno, ani mięsień nie uszkodzą się na swoim przebiegu, natomiast przyczep bliższy wyrywa się z fragmentem kostnym czyli z częścią lub całym kolcem biodrowym przednim dolnym. Mechanizm takiego uszkodzenia będzie taki sam jak w przypadku naciągnięcia czy naderwania, czyli nagły skurcz rozciąganego mięśnia. Szczególnie narażeni na taki uraz są młodzi sportowcy, np. piłkarze. Leczenie takiego uszkodzenia bywa dyskusyjne. Część lekarzy uważa, że uszkodzenia tego typu same się goją, a inni chcą operować. Prawda jak zwykle pewnie pozostaje po środku. Jeśli oderwany fragment kostny pozostaje w niewielkiej odległości , mówię o milimetrach, od swojej anatomicznej lokalizacji to oczywiście nie ma co operować. Jeśli jednak odsunie się dalej, może na przyszłość stanowić problem. Analizując anatomię i biomechanikę, wiemy, że kolec biodrowy przedni dolny leży tuż nad panewką stawu. Oderwany przemieszcza się nad staw. Jeśli w tym miejscu przyrośnie się, może potem ograniczać ruchomość stawu biodrowego. Stąd prosty wniosek, że należy dokładnie określić stopień przemieszczenia kolca. Podstawą jest tu badanie RTG ale konieczne może okazać się wykonanie badania tomografii komputerowej a czasem również rezonansu magnetycznego. Leczenie zachowawcze w takiej sytuacji polega na względnym unieruchomieniu dziecka do czasu wytworzenia wstępnego zrostu kostnego. Jeśli podejmujemy decyzję o leczeniu operacyjnym, zazwyczaj fragment kostny wraz z przyczepem ścięgna mocuje się do kości biodrowej przy użyciu dwóch śrub.

Profilaktyka uszkodzeń mięśnia 16:48

Nasuwa się pytanie, czy przed naciągnięciem czy naderwaniem mięśnia można się zabezpieczyć. No właśnie. Wiadomo, że na kontuzje najbardziej narażone są mięśnie słabe i nieelastyczne, nierozciągnięte. Aby zapobiec więc kontuzji, warto wykonywać regularne ćwiczenia rozciągające i wzmacniające a przed aktywnością przeprowadzić co najmniej 15-minutową rozgrzewkę.

Choroby metaboliczne a wytrzymałość mięśnia 17:20

Na koniec wspomnę jeszcze, że mięśnie uszkadzają się, kiedy działająca na nie siła przewyższa ich wytrzymałość. Jeśli więc ścięgno ma zmniejszoną wytrzymałość np. przez choroby metaboliczne, to może się uszkodzić nawet przy czynnościach, których urazem byśmy nie nazwali. Czynnikiem osłabiającym strukturę przyczepu ścięgna może być omawiany przeze mnie w ósmym odcinku podcastu kwas moczowy.

Zakończenie 17:53

To już chyba wszystko, co chciałem dzisiaj omówić. Na ten sam temat będę miał wykład już w najbliższy piątek 10 stycznia 2020 roku w czasie konferencji z cyklu Sportowiec Amator. Tym razem to konferencja nie tylko dla lekarzy, ale również dla osób po prostu uprawiających sport amatorsko, więc serdecznie zapraszam każdego zainteresowanego.

Teraz już dziękuję Ci już za wspólnie spędzony czas i jak zwykle życzęwielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl