OMP #015: Wydłużanie kończyn – fakty i … fakty.

Odcinek piętnasty podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Wydłużanie kończyn – fakty i … fakty.

Wydłużanie kończyn to tylko jeden z elementów możliwości korekcji deformacji kończyn – zarówno kończyn dolnych jak i górnych. W tym epizodzie usłyszysz na czym polega wydłużanie kończyn, jakie są metody oraz jakie są wskazania, przeciwskazania i możliwe powikłania takiej operacji.

• 01:09 Czy wydłużanie jest możliwe i ogólna zasada
• 02:08 Aparat Illizarowa
• 03:19 Nie tylko kości wydłużamy
• 03:35 Sytuacje wymagające wydłużania
• 06:33 Dylemat –  wydłużać krótszą czy skracać dłuższą?
• 09:48 Problemy związane z nierówną długością kończyn
• 10:32 Metody wydłużania
• 16:33 Współpraca z pacjentem i fizjoterapia
• 17:12 Przeciwwskazania
• 18:31 Powikłania

Linki:
– Wady ubytkowe https://www.wosp.org.pl/medycyna/programy/wydluzanie-konczyn

Wydłużanie kończyn – fakty i … fakty  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

---

Czy wydłużenie kończyn jest możliwe? Po co to robić? Czy wydłużanie to ortopedia , chirurgia plastyczna czy może psychologia? Temat niecodzienny i kontrowersyjny.

Zaczynam od intro – intro chyba nie jest kontrowersyjne?

Witam Cię bardzo serdecznie w piętnastym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Czy wydłużanie kończyn jest możliwe i ogólna zasada. 01:09

Jeśli pada pytanie, czy wydłużanie kończyn jest w ogóle możliwe, to odpowiedź oczywiście brzmi : „TAK”.  Metoda została opracowana już dość dawno temu, bo w latach pięćdziesiątych XX wieku przez radzieckiego lekarza Gawriiła Abramowicza Illizarowa.

Zauważył on, że jeśli przetnie się kość w poprzek i chwile poczeka, to pomiędzy odłamami tworzy się delikatny zrost kostny. Na tyle delikatny, że nie stabilizuje on jeszcze złamania i jeśli odsuniemy odłamy od siebie o niewielką odległość – poniżej milimetra, to organizm znów tę szczelinę zabudowuje kością.

Powtarzając ten manewr z odsuwaniem od siebie kości, powodujemy, że wydłużamy kość, a organizm sprawnie zabudowuje nową kością przestrzeń którą wytwarzamy. Ogólnie tempo takiego rozsuwania określono na 1mm dziennie, w zasadzie 4 razy po 0,25mm, ale jest to oczywiście zależne od wielu czynników.

Aparat Illizarowa – pierwsze narzędzie do wydłużania kończyn 02:08

Aby móc precyzyjnie rozsuwać kości, a jednocześnie aby nie „latały” luźno względem siebie, kiedy jeszcze nie są zrośnięte, Illizarow skonstruował specjalny aparat zwany od jego nazwiska, po dziś dzień aparatem Illizarowa.

Podstawowa wersja składa się z dwóch okręgów/obręczy otaczających daną część kończyny, połączonych ze sobą nagwintowanymi prętami o skoku gwintu 1mm. Każdą z obręczy mocuje się do kości przy użyciu cieńszych, mocno napiętych drutów lub grubszych prętów/grotów zwanych półpinami.  Elementy mocujące oczywiście przechodzą przez skórę i sięgają do kości, tak więc przez cały okres leczenia, niejako wystają przez skórę.

Oryginalna metoda uległa z biegiem czasu i rozwoju technologii wielu modyfikacjom i dziś stosuje się aparaty bardzo nowoczesne, niektóre sterowane komputerowo ale ciągle w wybranych wskazaniach wraca się do tych prostych aparatów, podobnych do pierwotnych aparatów Illizarowa.

Nie tylko kości wydłużamy 3:19

Trzeba pamiętać, że to wydłużanie, to głównie wydłużanie kości, a nasze kończyny składają się przecież również z mięśni, ścięgien, naczyń krwionośnych i nerwów. To właśnie tkanki miękkie ograniczają możliwości wielkości korekcji długości naszych kości, bo o ile w trakcie operacji można wydłużyć w ten lub w inny sposób ścięgna, to już naczynia i nerwy muszą przystosować się do nowych warunków a możliwość ich samoistnego rozciągnięcia jest bardzo ograniczona.

Sytuacje wymagające wydłużenia kończyn 3:53

Urazy

Sytuacji, w których myślimy o wydłużaniu może być wiele.  Głównym wskazaniem jest tu nierówna długość kończyn, która powstała w wyniku wypadku, urazu czy złamania. Czasem są to nieduże różnice, jeśli do urazu dochodzi u dorosłego. Mogą wiązać się również z deformacjami kątowymi – kończyna będzie wówczas np. Krótka i krzywa.

Gorzej jeśli uraz dotyczy dziecka, a następuje w miejscu, gdzie normalnie kość rośnie, czyli w okolicy chrząstki wzrostowej.  Pourazowe zatrzymanie wzrostu przeważnie doprowadzi nie tylko do skrócenia kości ale również do znacznych deformacji kątowych całej kończyny. Podobnie będzie przy infekcjach okolicy chrząstki wzrostowej.

Ale może się również zdarzyć, że uraz kości u dziecka jest tylko w okolicy chrząstki wzrostowej i jej samej nie dotyczy. I gdzie wtedy problem?  Gojące się złamanie blisko chrząstki, powoduje lokalny wzrost przepływu krwi, co może spowodować przyśpieszony wzrost kości i na koniec mamy do czynienia z „za długą” kończyną !

Achondroplazja

Nie tylko urazy. Achondroplazaja, to choroba, w której kości długie nie rosną i człowiek zostaje – karzełkiem. Takie osoby mają zazwyczaj nieproporcjonalnie dużą głowę i tułów, a krótkie kończyny, które mogą być wskazaniem do wydłużania.  Chorób i zespołów , które objawiają się deformacjami lub ubytkami kończyn jest wiele i tu też metody wydłużania mają swoje zastosowanie.

Niski wzrost

Wreszcie mamy inną grupę pacjentów. Pacjentów, którzy nie mieli żadnego urazu, nie mają żadnej poważnej choroby genetycznej, a są, we własnej ocenie, po prostu za mali.

I czy takim pacjentom też możemy pomóc? Czy wydłużanie kończyn u osób które nie są chore jest leczeniem? A może to postępowanie czysto kosmetyczne. A może jest to postępowanie bardziej z kategorii chirurgii plastycznej? Czy coś takiego powinno się robić? Jest tu wiele dylematów moralnych. No bo nie jest to zabieg w 100% bezpieczny. Jeśli ktoś jest… nazwę to foremny, proporcjonalnie zbudowany, tyle że niski, to trudno wydłużyć mu kończyny, bo będzie wyglądał jak pająk. Z drugiej strony patrząc co z człowieka, na jego własne życzenie potrafi zrobić chirurgia plastyczna, to chyba ortopeda też nie powinien mieć obiekcji. A może trzeba wysłać takiego pacjenta najpierw do psychologa? Bardzo trudny temat w mojej ocenie.

Dylemat – wydłużać krótszą czy skracać dłuższą kończynę? 6:33

Wrócę więc może do nierównych kończyn, czyli klasycznego pytania, co zrobić aby były równe. Czy wydłużyć za krótką, czy może skrócić tę za długą?

Ja osobiście jestem zdania, że powinniśmy leczyć tę kończynę, która jest chora. Czyli jeśli np. Krótsza jest ta, która doznała urazu, to tę powinniśmy wydłużyć, dążąc do tego co zdrowe. Tak samo, jeśli uraz spowodował wydłużenie, to nie wydłużamy zdrowej, tylko może jednak pomyślimy o skróceniu tej, która uległa wypadkowi.

Czy zawsze tak myślimy?

Mogą być dodatkowe deformacje, które wpłyną na naszą decyzję. Jeśli oprócz wydłużenia lub skrócenia, mamy jeszcze inną deformację, którą w tym czasie, moglibyśmy zaopatrzyć, to oczywiście do leczenia wybierzemy tę kończynę, której to dotyczy. Czyli : uraz i skrócenie kończyny dolnej lewej, ale towarzysząca deformacja (np. Wrodzona) kończyny dolnej prawej. I niby moglibyśmy wydłużyć lewą a w prawej korygować deformację, ale może lepiej operując tylko prawą doprowadzić do wyrównania długości – w tym przypadku skrócić i od razu korygować deformację wrodzoną. Mamy wtedy 2 w 1 i pacjent zamiast 2 operacji ma tylko jedną.

Z życia wzięte:

Inna sytuacja może być taka. Ta już życia wzięta, mój pacjent. W okresie skoku wzrostowego będąc nastolatkiem złamał kość udową tuż nad kolanem, obejmujące chrząstkę wzrostową. Nawet nie trzeba było operować, bo złamanie praktycznie bez przemieszczenia. Unieruchomiony w gipsie i wszystko ładnie się wygoiło. Po 4 latach, już jako dorosły przyszedł , bo właśnie ta noga była była krótsza o 2cm. Bez innych deformacji. I co z robić z takim fantem? Zostawić? No bo to tylko 2cm, więc stosunkowo nie dużo. Niby nie, ale za dużo żeby nie wyrównywać chociażby wkładką w bucie, a teoretycznie za mało żeby operować . Tu wspomnę, że niektóre źródła, za taką graniczną wartość podają 3cm.

Mojemu pacjentowi to wyraźnie przeszkadzało. Był zmęczony używaniem wkładek, a chodzenie bez powodowało ból w obrębie kręgosłupa.  Powiesz no to operować! Ok. Wydaje się proste. Złamana noga krótsza, to wydłużymy, bo to właśnie ta chorowała.  I tu znowu zasieję niepewność. Po pierwsze : wydłużanie kości jest bardziej skomplikowane, dłuższe i obarczone większą ilością powikłań, niż jej skracanie. (szczególnie jeśli mówimy o 2 cm). Po drugie, pacjent miał 194 cm wzrostu i nie zależało mu za bardzo na wysokości – 192 tez go zadawalało.

Ostatecznie podjęliśmy wspólnie decyzję, ze skrócimy kość udową zdrową, czyli skierowaliśmy się ku szybszej procedurze. Co byłoby gdyby pacjent miał 165cm wzrostu? Myślę, że wydłużalibyśmy tę krótszą. W tym przypadku wzrost zdecydował, jakie leczenie przeprowadziliśmy. Również inna decyzja zostałaby podjęta, gdyby różnica byłaby większa niż 2 cm, bo skracanie np. o 3 cm raczej nie wchodziłoby w grę.

Problemy związane z nierówną długością kończyn 9:48

Wspomniałem już miedzy wierszami jakie mogą być skutki nierównej długości kończyn. Mojego pacjenta bolały plecy. Ale to nie jedyny objaw. W takiej sytuacji, kiedy miednica przechyla się, dochodzi do nie równej pracy stawów krzyżowo-biodrowych z możliwością i blokowania, mogą wystąpić przykurcze stawów – od stawów biodrowych, przez kolano (po stronie dłuższej kończyny ze względu na utrzymywanie jej przygiętej) lub stawu skokowego ( po stronie krótszej) od chodzenia na palcach. Wreszcie, ktoś może być zmęczony koniecznością dobierania butów, wkładek, robieniem specjalnych butów  czy ortez.

Metody wydłużania kończyn 10:32

Czas opowiedzieć, jak wygląda wydłużanie kości. Jakimi metodami możemy się posługiwać? Czym one się różnią i kiedy wybieramy te lub tamte?

Aparaty ramowe/przestrzenne

Na samym początku, wypada mi podzielić stosowane aparaty na 3 głownie grupy.

Pierwsza to aparaty ramowe, które większym lub mniejszym stopniu obejmują kończynę. Klastycznym przedstawicielem jest tu wspomniany przeze mnie na samym początku aparat Illizarowa.

Dziś, pomimo, że ciągle używany, jest coraz bardziej wypierany przez nowocześniejsze urządzenia, łatwiejsze do założenia, łatwiejsze w użyciu, bardziej precyzyjne i o bardziej przewidywalnym wyniku. Jak w każdej dziedzinie naszego życia i tu weszło zastosowanie programowania i  symulacji komputerowej, dzięki której pacjent wg konkretnych wytycznych sam może dokonywać stopniowej korekty.

Efekt jest taki, że nie ma konieczności ścisłego nadzoru nad pacjentem. Lekarz może widzieć pacjenta raz na 10-14 dni, a pacjent nie musi w tym celu leżeć w szpitalu jak kiedyś.

Pierwszą „nowoczesną” ramą był i jest do dzisiaj TSF (Taylor Spatial Frame) firmy S&N. Dziś do dyspozycji mamy szereg różnych, prześcigających się prostotą implantacji i planowania korekty deformacji. No właśnie – korekty deformacji. Dzisiaj ramy rzadko będziemy używać do prostego wydłużania. Raczej zastosujemy ją, kiedy pacjent wymaga bardziej skomplikowanej procedury niż tylko wydłużenia, czyli korekty w wielu płaszczyznach.

Aparaty jednopłaszczyznowe.

Skoro tak, to do zwykłego wydłużania, musi być coś bardziej prostego, mniejszego, wygodniejszego w użyciu. Tak. Drugą grupę stanowią stabilizatory zewnętrzne typu Monotube.

Tu zasada działania jest podobna. W kość , przez skórę w jednej płaszczyźnie wkręcamy groty (dwa powyżej i dwa poniżej miejsca wydłużania), zakładamy na nie specjalny aparat, który wygląda jak rurka i w ten sposób uzyskujemy możliwość rozciągania przeciętej kości.  Natomiast nie możemy już nic odgiąć czy zrotować. Po porostu wydłużamy.

Minusem metod z użyciem takiego czy innego stabilizatora zewnętrznego jest konieczność jego obecności, przez cały okres leczenia, a często są to długie miesiące. Jeśli przyjmiemy ogólną zasadę wydłużania ok 1mm dziennie, po zabiegu czekamy kilka dni przed rozpoczęciem wydłużania, tak aby proces zrostu rozpoczął się, a po wydłużeniu następuje proces dojrzewania kostniny, który trwa zazwyczaj 2 razy dłużej niż dystrakcja, to wydłużenie kości u dziecka o 3cm będzie trwało około 3 miesiące a u dorosłego jeszcze 2 razy dłużej – sięgnie lekko ponad pół roku.

Używanie stabilizatora zewnętrznego przez tak długi okres, gdzie groty przechodzą przez skórę, może naprawdę zmęczyć pacjenta.

Konstrukcje hybrydowe

Dlatego też powstał pomysł użycia do tego celu stabilizacji wewnątrz-kostnej, śródszpikowej, normalnie stosowanej do leczenia złamań kości długich.

Pomysł jest taki: przecinamy kość tak jak do wydłużania, wprowadzamy do środka pręt, ale nie blokujemy go, tylko aparatem zewnętrznym rozsuwamy odłamy. W ten sposób mamy jakby hybrydę. Zasada wydłużania jest dokładnie taka sama jak na monotube ale jest tu pewna zaleta. Po osiągnieciu wydłużenia, nie czekamy ze stabilizatorem do czasu ostatecznego wygojenia kości, tylko blokujemy pręt który jest wewnątrz i usuwamy stabilizator zewnętrzny. W ten sposób skracamy konieczność używania uciążliwego stabilizatora zewnętrznego o ładnych kilka miesięcy!

Aparaty śródszpikowe

Czy to już wszystkie możliwości? Oczywiście, że nie. Przecież mamy XXI wiek. Po zastosowaniu wydłużania hybrydowego, szybko powstał pomysłu „rosnącego” gwoździa śródszpikowego. Dzięki temu, pacjent mógłby mieć przeciętą  kość, wprowadzony gwóźdź do środka kości i odpowiednio zamocowany (zablokowany). Rozsuwający się w zaprogramowany sposób gwóźdź powodowałby wydłużenie, zamiast stosowania dodatkowo w tym celu stabilizatora zewnętrznego.

Technika idzie na przód

No i oczywiście powstały takie gwoździe. Pierwszy był czysto mechaniczny to znaczy, odpowiednia sekwencja ruchu rotacyjnego powodowała zeskoczenie kolejnej zapadki wewnątrz gwoździa, co wydłużało kość. Dzisiaj elektronika i miniaturyzacja powoduje, że gwóźdź jest sterowany odpowiednim urządzeniem wytwarzającym pole magnetyczne. Cały proces można w pełni kontrolować i dostosowywać do potrzeb pacjenta. Niebagatelną zaletą tej techniki jest brak jakichkolwiek elementów wystających ze skóry i to w czasie całej terapii.

Czy w takim razie są wady tej metody? Tu obawiam się, że największą wadą jest niestety cena, bo sam ten gwóźdź, który jest sprzętem jednorazowym jest baaardzo kosztowny.

Tak jest w każdym razie dzisiaj kiedy nagrywam ten odcinek. Może kiedy Ty będziesz go słuchał, ceny będą już zupełnie inne, a może powstaną inne, nowocześniejsze technologie.

Sam proces wydłużania kości, jak widzisz, nie jest specjalnie skomplikowany. Operacja nie jest jakaś trudna. W zasadzie poziom trudności jest taki jak leczenie prostego złamania. A jednak cały proces nie jest prosty i wymaga od lekarza doświadczenia w prowadzeniu tego typu leczenia, określenia tempa wydłużania, odpowiedniej kontroli, reagowania na zaistniałe okoliczności i ew powikłania.

Współpraca z pacjentem i fizjoterapia 16:33

Bardzo ważna jest ścisła współpraca z pacjentem. Musi z nim być stały kontakt, musi rozumieć co, kiedy i dlaczego robimy. Mówiłem już, że wydłużamy kości a tkanki muszą się w ślad za nimi dostosować? No właśnie. Ale same tego nie zrobią. Dlatego bardzo ważna jest codzienna, intensywna rehabilitacja.  Ćw rozciągające poszczególne mięśnie, zapobieganie zanikom mięśniowym, masaże rozluźniające, mobilizacje tkanek, wreszcie neuromobilizacje. Jednym słowem współpraca z fizjoterapeutą obowiązkowa.

Przeciwwskazania do wydłużania kończyn 17:12

Warto wspomnieć o przeciwskazaniach do takiego zabiegu. Przede wszystkim zaliczę tu sytuacje, które będą wpływały negatywnie na tworzenie kostniny. Mamy tu cukrzycę, zaburzenia odżywiania z niedoborami, czyli np. anoreksja, celiakia. Niedobory witaminy D, o które dzisiaj bardzo łatwo. Dysplazje sąsiednich stawów. Tu szczególnie trzeba zwrócić uwagę na budowę stawu biodrowego przy wydłużaniu kości udowej, bo można bardzo łatwo doprowadzić do zwichnięcia takiego stawu. Dalej.  Leki: kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwzapalne , wszystkie one mogą zaburzać tworzenie kostniny. Nałogi – alkoholizm, a przede wszystkim palenie papierosów! Palacza nigdy nie zakwalifikujemy do wydłużania, ponieważ nikotyna nie dość, że obkurcza istniejące naczynia, to wpływa negatywnie na nowotworzenie naczyń w obrębie tworzącej się kości. Ostatecznie, po prostu kość nie wytworzy się. Pacjent musi więc całkowicie przestrzegać zakazu palenia papierosów! Pamiętam moją jedną bardzo młodą pacjentkę, której wydłużałem kość udową, a która nikomu nie przyznawała się ze pali. Rozciągnąłem jej kość o 3 cm a kostnina nie powstała wcale.  Słabe są takie sytuacje.

Wydłużanie kończyn a powikłania 18:31

Na koniec jeszcze trochę na smutno, bo wydłużanie kości to również ogromne ryzyko powikłań. Wylistuję je tutaj, żeby nic nie pominąć:

1. zakażenia skóry dookoła grotów mocujących aparat do kości – około 9% leczonych
2. przedwczesna przebudowa kostniny uniemożliwiająca wydłużanie u około 10% leczonych
3. uszkodzenie nerwów i naczyń wydłużanej kończyny u około 10% leczonych
4. zakażenie wydłużanej kości spotykane u około 3% leczonych
5. kątowe zagięcie wydłużanej kości
6. przykurcze mięśniowe i ograniczenie ruchomości stawów
7. podwichnięcia i zwichnięcia stawów wydłużanej kończyny – wspominałem już
8. uszkodzenie stabilizatora uniemożliwiające wydłużenie
9. opóźniona przebudowa regeneratu kostnego
10. staw rzekomy w miejscu wydłużania
11. wreszcie złamania kości w miejscu jej wydłużenia – u około 3% leczonych

Mam nadzieję, że ta ostatnia wyliczanka nie zniechęci całkowicie, potencjalnych kandydatów do wydłużania kości, bo choć powikłania występują, to znajdując lekarza z odpowiednim doświadczeniem, w dużej mierze da się ich uniknąć.

Dzisiaj to tyle. Bardzo dziękuję Ci już za wspólnie spędzony czas i jak zwykle życzęwielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

---