Odcinek dwudziesty ósmy podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Zerwanie bicepsa w części dalszej.

Dziś o zerwaniu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia w części dalszej, czyli przyczepu do kości promieniowej.
Znajdziesz trochę statystyki, epidemiologii, anatomii i biomechaniki.
Opowiadam o objawach zerwania mięśnia oraz możliwościach jego leczenia. Nie zabraknie słowa o możliwych powikłaniach.

W tym odcinku podcastu usłyszysz:

  • 01:08 Wstęp
  • 02:43 Co mówią statystyki?
  • 03:18 Anatomia i biomechanika
  • 06:16 Mechanizm zerwania bicepsa
  • 08:13 Objawy kliniczne
  • 11:13 Leczenie
  • 14:05 Powikłania
  • 15:33 Rehabilitacja

*****************************
Jeśli chciałbyś przeskoczyć do konkretnego rozdziału, użyj menu rozwijalnego odtwarzacza poniżej!
*****************************

Linki:

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Korzystając z poniższego odtwarzacza możesz przeskoczyć do interesującego Cię rozdziału.

Wystarczy kliknąć w rozwijalną listę:

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

W poprzednim odcinku poruszyłem temat zerwania mięśnia piersiowego, a promując go wśród społeczności osób trenujących na siłowni, wsadziłem nieco kij w mrowisko.

Wśród komentarzy, najczęściej czytałem, że rozwodzę się na temat niespotykanie rzadkich kontuzji, a nie piszę nic o tych zdecydowanie częstszych. Wiktor np. strzelał, że ten piersiowy to urywa się u jednego na milion. Koniec końców, dostałem przykłady tych częstszych kontuzji o których warto posłuchać. No to zapraszam do wysłuchania…

Witam Cię bardzo serdecznie w dwudziestym ósmym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Wstęp  1:08

Wg Przemka, który podał mi przykłady kontuzji w sportach siłowych, zdecydowanie częściej niż uszkodzenie mięśnia piersiowego występuje zerwanie przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego. Szczerze mówiąc, zgodziłem się z tą opinią, bo w moim warsztacie, również częściej spotykam zerwany biceps niż zerwany piersiowy. Obie te opinie to jednak własne obserwacje, na zakładam dość małej populacji, więc warto może sięgnąć do statystyk i opracowań na nieco większej grupie.

Nie chcąc zanudzać. Zaglądam w literaturę i czytam:

Piersiowy:

W American Journal of Sport Medicine z 2016r częstość wstępowania określona jest na  60/100000/rok wśród populacji żołnierzy.  Jakby chcieć przeliczyć, to wychodzi 600 na milion na rok. A to już znacznie więcej niż jeden na milion.

A biceps?

Tu mamy Journal of Hand Surgery z 2020r. gdzie częstość określono na 2,5/100000/rok. Czyli 24 razy rzadziej niż piersiowy?

Hmm. Sam w takim razie nie wiem co o tym myśleć. Pewnie trzeba by jeszcze innych źródeł poszukać. Problem w tym, że jest wiele publikacji profesjonalnych analizujących wyniki leczenia, czy pokazujących potencjalne sposoby leczenia. Z kolei takich statystycznych nie ma za wiele.  Linki do pełnych wersji tych artykułów, które przytoczyłem znajdziesz oczywiście w notatkach.

Co mówią statystyki? 2:43

Co jeszcze znajdziemy w statystykach?

Biceps urywa się przede wszystkim u mężczyzn. 95 % przypadków to mężczyźni. A narażeni są oni głownie w wieku 35-54 lat. W analizach, 2/3 wszystkich przypadków mieściło się w tym zakresie, przy szczycie zapadalności w wieku 46 lat.

Z czynników ryzyka należy wymienić wysokie BMI – 30 i więcej oraz palenie tytoniu.

95% urazów to mężczyźni w wieku 35-54 lata

Ok. Bo zacząłem od razu od epidemiologii a wypadałoby może przybliżyć delikatnie anatomię i biomechanikę tego mięśnia.

Anatomia i biomechanika 3:18

Mięsień dwugłowy ramienia, czyli biceps, czy wręcz biceps brachi, jak sama nazwa wskazuje, ma dwie głowy.  Jedna z głów nazwana jest krótką i ma swój początek na wyrostku kruczym na łopatce, zaś druga – długa – zaczyna się na guzku nadpanewkowym, a przyczep ścięgna jest zintegrowany z górnym obrąbkiem stawu. Ścięgno głowy długiej, po krótkim przebiegu śródstawowym, wchodzi do bruzdy międzyguzkowej i pod przyczepem mięśnia piersiowego, stopniowo przechodzi w brzusiec.

Mięsień dwugłowy ramienia składa się z głowy długiej i krótkiej

Z drugiej strony mięśnia, ścięgna głowy krótkiej i długiej łączą się w jedno wspólne ścięgno długości kilku centymetrów, które ostatecznie przyczepia się do guzowatości kości promieniowej.

Warto wspomnieć jeszcze, że dystalnie czyli obwodowo, mięsień dwugłowy, za pośrednictwem tak zwanego rozcięgna biegnie również przyśrodkowo do powięzi przedramienia, co stanowi pośredni przyczep do kości łokciowej. A więc biceps przyczepia się nie tylko do kości promieniowej, ale również do łokciowej.

Obie głowy są unerwione przez ten sam nerw, tj. nerw mięśniowo-skórny. Natomiast z racji odmiennych przyczepów w części bliższej, funkcja obu brzuśców nieco się różni. Potocznie uważa się, że biceps przede wszystkim zgina kończynę w łokciu.  I może to być dla niektórych zaskoczeniem, ale to nie jest główna funkcja mięśnia dwugłowego. Zdecydowanie mocniej zgina łokieć mięsień ramienny (musculus brachialis), który przyczepia się na ramieniu i biegnie do kości łokciowej. Nasz biceps, z racji głównego przyczepu do kości promieniowej odpowiada przede wszystkim za supinację czyli odwracanie przedramienia.

Zginanie kończyny górnej w łokciu nie jest podstawową funkcją bicepsa!

Zdaję sobie sprawę, że supinacja to nie jest termin powszechnie stosowany. To może przybliżę terminologię:

Wyobrażamy sobie kończynę zgiętą w łokciu a dłoń jest skierowana ku podłodze. W takiej pozycji guzowatość kości promieniowej do której przyczepia się biceps , jest skierowana do dołu a ścięgno bicepsa jest jak gdyby nawinięte na kość promieniową. Idąc z góry, wchodzi pomiędzy kość promieniową i łokciową i przyczepia się od dołu do kości promieniowej. Napinając mięsień dwugłowy, rotujemy, poniekąd odkręcamy kość promieniową, co powoduje ustawienie dłoni do góry. Wykonaliśmy w ten sposób ruch supinacji.  Kręcąc w drugą stronę wykonujemy pronację.

Aby zapamiętać te dwa terminy można posłużyć się mnemotechniką.  Supinacja to ruch do sufitu a pronacja do podłogi.

Supinacja to ustawienie dłoni do Sufitu, a Pronacja do Podłogi

Mechanizm zerwania bicepsa 6:16

Do czego ta wiedza może nam się przydać? Otóż spróbujcie chwycić drążek czy gryf dłońmi ustawionymi w pronacji, tzw. nachwytem i zginajcie łokcie.  Teraz spróbujcie określić, czy biceps jest w takim ruchu napięty. Jest? Oczywiście, że nie. Nasz układ nerwowy automatycznie wyłącza ten mięsień z funkcji zginania w stawie łokciowym, bo gdyby się napinał musiałby najpierw odwrócić dłoń. Inaczej będzie kiedy chwycisz ciężar podchwytem. Wtedy wyprostowany już mięsień, może wspomóc ruch zginania.

Mając wiedzę anatomiczną i biomechaniczną, łatwiej będzie wyobrazić sobie mechanizm uszkodzenia tego mięśnia. Otóż jest to ruch w kierunku przeprostu w podchwycie pod obciążeniem.  Eccentric force applied to flexed elbow.

Podstawowym mechanizmem zerwania bicepsa

jest ruch do wyprostu łokcia pod obciążeniem

Taki mechanizm spotkamy jako szarpnięcie ręki do wyprostu.  Najłatwiej wyobrazić sobie to tak. Chcesz podnieść ciężką skrzynkę. Chwytasz ją i z lekko ugiętymi łokciami podnosisz ją do góry. W trakcie jednak okazuje się że, jest ona cięższa niż myślałeś. Ale puścić nie chcesz. Powoli łokcie wyprostowują się pod ciężarem, przy maksymalnie napiętych mięśniach dwugłowych. Wraz ze wzrostem rozciągnięcia rośnie siła napięcia mięśnia i może przekroczyć wytrzymałość ścięgna. Ścięgno urywa się.

W warunkach naturalnych taki mechanizm może nastąpić przy jeździe na nartach wodnych lub desce, ale również w zapasach. Opisywany jest przy jeździe na byku mechanicznym i wreszcie najczęściej spotykany na siłowni np. przy martwym ciągu. W notatkach do tego materiału zamieszczam link do filmiku na Youtube, który jest kompilacją zerwań bicepsa w przyczepie dystalnym. Jeśli będziesz go oglądał, zauważ, że biceps zawsze urywa się po stronie gdzie gryf jest chwytany podchwytem.

Objawy kliniczne 8:13

W pierwszej chwili w obrębie łokcia pojawia się ból, który stopniowo ustępuje. Poza tym pojawi się obrzęk w dole łokciowym i większe lub mniejsze podbiegnięcie krwawe. Zazwyczaj zauważalna jest też deformacja jako zgrubienie skurczonego mięśnia w górnej części ramienia. Rzadziej widoczne jest zagłębienie w dole łokciowym wynikające z braku ścięgna. Wreszcie pacjent zauważy osłabienie w ruchu supinacji oraz zginania przedramienia.

Objawy:

Ból i obrzęk

Krwiak na przedramieniu

Deformacja cofniętego brzuśca

Osłabienie ruchu supinacji i zginania

Badanie lekarskie i diagnostyka

Diagnostyka kliniczna opiera się na wykonaniu kilku testów:

  • Najpopularniejszy jest test haka w którym próbujemy zaczepić palec za ścięgno mięśnia dwugłowego od strony bocznej
  • Drugi – test czynnej pronacji i supinacji przedramienia. W trakcie tego testu pacjent odwodzi ramię do 90 stopni i zgina łokieć ok 70 stopni. W tej pozycji rotuje przedramię wykonując pronacje i supinację. W czasie ruchu obserwujemy zarys i przesuwanie brzuśca mięśnia dwugłowego. Kształt powinien być symetryczny ze stroną przeciwną.
  • Możemy również wykonać ocenę odległości bruzdy łokcia od zarysu końca brzuśca mięśnia dwugłowego. Test jednak sprawdza się jedynie u osób, które mają mocno rozbudowany mięsień i stosunkowo mało tkanki podskórnej.
  • Może jeszcze jeden teścik . Kiedy ściskamy mięsień w okolicy jego tak zwanego połączenia mięśniowo-ścięgnistego, uzyskujemy jego skrócenie i wywołujemy ruchu na ścięgnie dalszym. Taki test, zwany testem Thompsona jest wykorzystywany przede wszystkim przy ocenie uszkodzenia w obrębie ścięgna Achillesa. W przypadku bicepsa, układamy przedramię na udzie siedzącego pacjenta. Przedramię jest w pronacji a ręka jest rozluźniona. Ściskając dwiema rękami ramię chorego, powinniśmy wywołać delikatny ruch supinacji przedramienia w przypadku prawidłowej funkcji bicepsa. Tego ruchu nie zaobserwujemy w przypadku zerwania ścięgna. Wymieniłem ten test na końcu, bo choć jest opisywany, to w wielu przypadkach zdrowych bicepsów, nie da się go wywołać.

Test haka oraz test czynnej pronacji i supinacji pomagają w diagnozie

To były testy kliniczne. Koniec końców, swoją diagnozę warto potwierdzić w badaniach diagnostycznych. Może to być USG, chociaż ja lubię w takim przypadku mieć czarno na białym obrazek rezonansem magnetycznym. W tym badaniu można ocenić miejsce uszkodzenia ścięgna i stopień jego cofnięcia, czyli tak zwanej retrakcji. Co więcej, jest ono bardzo przydatne w uszkodzeniach częściowych, kiedy testy kliniczne nie wykażą patologii, a problem jest.

Leczenie 11:13

Nieuchronnie dochodzimy do leczenia. Jak zwykle mamy do wyboru leczenie zachowawcze oraz leczenie operacyjne.

Do leczenia zachowawczego, czytaj zostawiamy zerwanie takie jakie jest i tylko łagodzimy objawy, kwalifikują się jedynie osoby zdecydowanie starsze, nieaktywne oraz te które nie wymagają pełnej funkcji ręki.

W zdecydowanej większości, szczególnie, że szczyt występowania tej patologii przypada  pomiędzy 35 a 56 rokiem życia, pacjenci kwalifikowani są do leczenia operacyjnego.

Takie przeprowadza się naturalnie na sali operacyjnej a pacjent musi być znieczulony. Nie ma konieczności usypiania czyli znieczulenia ogólnego. Do tego typu operacji wystarczy blokada splotu ramiennego, czyli tak zwane znieczulenie przewodowe.

Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne

Cel operacji jest dość prosty. Należy przytwierdzić zerwane ścięgno na miejsce. I tak jak prosty jest cel, sam zabieg również nie jest zbyt skomplikowany. W zasadzie mogę powiedzieć, że technicznie jest wręcz prosty, jeśli nie policzyć początkowej fazy, w której zanim dotrzemy do kości promieniowej musimy przedrzeć się przez gąszcz struktury nerwowych i naczyniowych w tej okolicy. A to z kolei wcale nie musi być takie proste.

Operację można przeprowadzić na wiele sposobów. Można wykonać jedno większe poprzeczne cięcie dystalnie od dołu łokciowego lub dwa mniejsze, jedno z przodu drugie od tyłu. Ważne aby przyczep odtworzyć w miejscu,  w którym wcześniej był.

Ja osobiście preferuję jedno cięcie z uwidocznieniem guzowatości kości promieniowej i wytworzeniem w niej podłużnego rowka oraz zamocowanie w takiej szczelinie ścięgna z użyciem implantu zwanego endobuttonem.

O tym, że zabieg jest stosunkowo łatwy możemy powiedzieć jeśli mamy do czynienia z uszkodzeniem które wydarzyło się maksymalnie 2-3 tygodnie wcześniej.  Wtedy dość łatwo jest odszukać miejsca uszkodzenia, a przede wszystkim oderwany mięsień nie ulega jeszcze obkurczeniu i zazwyczaj nie mamy problemu z dociągnięciem go na miejsce.

Leczenie jest łatwe, jeśli podejmujemy je niedługo po urazie

Gorzej jeśli pacjenci zgłaszają się po wielu tygodniach od urazu. Mięsień jest już wtedy obkurczony, a ścięgno wklejone w jakieś blizny. Niejednokrotnie zmuszeni jesteśmy wtedy do wykonania zdecydowanie większych cięć skórnych a samego ścięgna może być za mało, aby dociągnąć go do przyczepu, nawet przy mocno zgiętym łokciu. W takiej sytuacji zmuszeni jesteśmy do sztukowania ścięgna, odtwarzania go z allograftu, czyli tkanki pochodzącej od dawcy.

Powikłania 14:05

Niezależnie od metody, nie jest trudno o pomyłkę i wytworzenie przyczepu zbyt blisko szyjki kości promieniowej lub bez wystarczającej supinacji w trakcie wiercenia. To potem powoduje, że nie jest odtworzona prawidłowa biomechanika ścięgna i ono samo nie generuje prawidłowej siły rotującej przedramię.

Co jeszcze może nie pójść po na naszej myśli? Czyli z jakimi możemy się spotkać powikłaniami przy tym leczeniu.

Powikłania:

  • nieanatomiczne wytworzenie przyczepu
  • podrażnienia nerwów
  • skostnienia pozaszkieletowe

Należy wspomnieć o możliwości zaburzeń czucia w okolicy przedramienia, schodzące nawet w kierunku kciuka.  Może to wynikać z uszkodzenia nerwu skórnego przedramienia bocznego. Jest to nerw leżący powierzchownie i można go uszkodzić już w trakcie wykonywania cięcia skórnego.

Jeszcze gorsza sytuacja wystąpi, kiedy w trakcie preparowania pomiędzy kością promieniową a łokciową, oczywiście niechcący, podrażnimy nerw międzykostny przedni przedramienia. Unerwia on okolice nadgarstka oraz zginacz długi kciuka i zginacz palców głęboki.

Formą powikłania, na którą chirurg ma już mniejszy wpływ jest wytworzenie w okolicy operowanej tak zwanych skostnień pozaszkieletowych. Są to ogniska kości, skostnień w tkankach miękkich.  Z różnych powodów, to właśnie w tej okolicy stosunkowo często spotyka się je po zabiegach.

Rehabilitacja 15:33

No to zostało jeszcze wspomnieć co po zabiegu.

Nie ma uniwersalnego programu początkowego, bo postępowanie to zależy przede wszystkim od tego jak trudno w trakcie operacji było dociągnąć kikut ścięgna do kości.

Przy świeżych uszkodzeniach, kiedy z łatwością dociągamy wszystko na miejsce, kończyna zostaje zabezpieczona na 3 tygodnie w temblaku zdejmowanym do ćwiczeń i śmiało od pierwszych dni prostujemy łokieć.

Jeśli jednak w trakcie operacji nie było tak łatwo lub co gorsza musieliśmy sztukować ścięgno, może się okazać, że po zabiegu konieczna jest orteza, a ograniczenie co do pełnego wyprostu może trwać kilka tygodni. Oczywiście nie jest tak, że w tym czasie wcale łokciem nie ruszamy. Ruszać trzeba. Ale wtedy przede wszystkim zginamy łokieć a wyprost jest kontrolowany przez fizjoterapeutę i bardzo stopniowo i ostrożnie mobilizowany.

Ruchów czynnych pacjent unika przez około 3 tygodnie, a czynne z oporem możliwe są nie szybciej niż po 3 miesiącach od operacji.

Po leczeniu powrót do pełnej sprawności następuje po 4-6 miesiącach

Wyniki leczenia? Wyniki generalnie są bardzo dobre. Oczywiście im wcześniej podejmiemy leczenie tym wyniki lepsze. Przy prawidłowej fizjoterapii pacjenci odzyskują pełne zakresy ruchomości i nie mają również problemu z wykonywaniem ćwiczeń siłowych.  I zdarzają się powikłania, o których już wspomniałem, ale nie są częste, a doświadczony operator potrafi ich unikać.

O zerwaniu bicepsa w części dalszej to już wszystko.  Przybliżyłem Ci anatomię i biomechanikę tego mięśnia, mechanizm urazu oraz możliwości leczenia. Możliwości leczenia są, a wyniki tego leczenia są bardzo dobre, pod warunkiem, ze nie zwlekamy z operacją.

Na koniec, jak zwykle dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i ponownie życzę wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych.

Pozdrawiam i do usłyszenia!

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl