OMP #002 Zwapnienie w barku / stożku rotatorów

Zwapnienie w barku czy zwapnienie w stożku to tylko jedna z przyczyn dolegliwości bólowych barku. Może nie najczęstsza, ale dająca duże dolegliwości bólowe w zdrowym poza tym stawie. Omawiam etiologię, objawy i możliwe opcje leczenia.

Możesz podcastu posłuchać tutaj lub z iTune’a i w coraz to większej ilości portali, choć pewnie jeszcze nie we wszystkich. Daj mi znać, jeśli nie ma go w Twoim ulubionym hostingu. Jeśli jednak wolałbyś przeczytać co mam do powiedzenia, to zawsze w notatkach poniżej zamieszczam pełny transkrypt tego co mówię, oraz możesz pobrać go w formie PDF. A jeśli lubisz patrzeć na tego kto do Ciebie mówi, możesz również odpalić nagranie na moim kanale na Youtube  OMP #002

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek pierwszy, w którym przybliżę Ci jeden z częstych problemów bólu barku.

Intro:

Cześć. Witam Cię bardzo serdecznie w pierwszym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Wstęp:

Dzień dobry, dzień dobry.

Zwapnienia w stożku, czy może zwapnienie w ścięgnie któregoś z mięśni stożka rotatorów to patologia, która dość często jest przyczyną nagłego i dokuczliwego bólu
w obrębie barku. Podobne złogi wapnia potrafią gromadzić się również w innych miejscach naszego ciała, jednak z nieznanych powodów szczególnie często „lubią” pojawiać się w obrębie ścięgien mięśni barku. No właśnie, z nieznanych powodów…

Etiologia powstawania zwapnień:

Pytanie o powód wystąpienia tej patologii zawsze pada z ust pacjentów, którzy dowiadują się, że właśnie to jest powodem ich bólu. Odpowiedź nie jest oczywista. Podobno aktywność ręką ponad głową predysponuje do pojawienia się zwapnień. Tak podają niektóre źródła. Trudno do końca się z tym zgodzić, bo osoby zgłaszające się do gabinetu, wcale nie muszą być zawodowymi pływakami, nie podnoszą ciężarów, nie grają w koszykówkę czy tenis. Częściej to osoby uprawiające różne sporty amatorsko, raczej bez konkretnych urazów. No może częściej kobiety (60%) a wśród nich przede wszystkim „panie domu”. I tu pewnie się narażę, mówiąc że są to w takim razie osoby raczej nie wykonujące CIĘŻKICH robót.

Jakie przyczyny podaje literatura? Albo inaczej, co może predysponować do wystąpienia zwapnień?

– Genetyka

Na to zawsze możemy zwalić wystąpienie patologii, której nie rozumiemy. Ale nie bez powodu. Dziś coraz częściej udowadnia się, że nawet za wystąpienie konkretnego uszkodzenia w naszym ciele może odpowiadać taki a nie inny kod genetyczny.

– Zaburzenia funkcji tarczycy

Wiadomo, że wapń zmniejsza aktywność tarczycy i że absorpcja wapnia jest zwiększona u pacjentów z niewydolnością tarczycy. Również witamina D, ze względu na swój ścisły, synergiczny związek do wapnia, brana jest pod uwagę, jako czynnik obniżający funkcję tarczycy. Badania wykazały, że metabolity witaminy D3 w surowicy są podwyższone u pacjentów z niedoczynnością i zmniejszone u pacjentów z nadczynnością tarczycy.

– Choroby metaboliczne

Takie jak np. cukrzyca, chociaż najprawdopodobniej chodzi tu
o całe zespoły metaboliczne, bo przecież mamy wiele przykładów odkładania się kryształów radiologicznie podobnych do tego co znajdujemy w stożku rotatorów. Mówię tu o dnie moczanowej (odkładanie się kryształów moczanu jednosodowego) czy pseudodnie (kryształy dwuwodnego pirofosforanu wapnia)

No dobrze, to czym w takim razie są te zwapnienia w stożku i co doprowadza do ich  powstania ?

Generalnie złogi można określić kryształami fosforanu wapnia. Kryształy te obejmują hydroksyapatyt podstawiony węglanem, fosforan oktawapniowy i ewentualnie fosforan triwapniowy.

Natomiast teorii ich powstawania jest kilka:

– Pierwsza teoria sugeruje, że złoża wapnia powstają w procesie przypominającym kostnienie śródchrzęstne. Mechanizm obejmuje niedotlenienie regionalne, które przekształca tenocyty w chondrocyty.

– Druga teoria obejmuje ektopowe tworzenie kości z metaplazji mezenchymalnych komórek macierzystych normalnie obecnych w tkance ścięgna w komórkach osteogennych.

– Ostatnia, to zwiększona aktywność komórek podobnych do fibroblastów oraz wielojądrowych makrofagów zawierających osteopontynę, czynnik zaangażowany m.in. w mineralizację tkanek łącznych. Następuje więc proces mineralizacji, po którym zwykle następuje spontaniczna resorpcja przez fagocytację komórek wielojądrzastych wykazujących cechy typowe dla osteoklastów

Ponieważ żadna pojedyncza teoria nie jest wystarczająca do wyjaśnienia wszystkich przypadków, obecnie uważa się, że powstawanie zwapnień jest wieloczynnikowe 🙂

Objawy:

Najczęstszym objawem omawianej patologii jest ból barku. Często ostry, słabo reagujący na leki przeciwzapalne, z ograniczeniem zakresu ruchomości barku, utrudniający sen.

Część osób ze stwierdzonym zwapnieniem nie odczuwa żadnych zauważalnych objawów, to dlatego, że przebieg patologii możemy podzielić na dwie lub nawet trzy fazy. Faza formowania zwapnień jest niebolesna. Po niej przychodzi druga, znana jako resorpcja i ta wiąże się zazwyczaj z nasilonym stanem zapalnym i bólem.  Powiedziałem „resorpcja”. To oznacza, że zwapnienia potrafią się samoograniczyć, wchłonąć, zniknąć, zresorbować. Problemem jest tylko to, że jest to proces długi, bolesny
i nieprzewidywalny. Jednym słowem, gwarancji że znikną nie ma. Wyróżniana przez niektóre opracowania faza trzecia – adhezyjna – to późny etap ogólnego osłabienia, bólu i ograniczonego ruchu. Ten etap charakteryzuje się zmiennymi rozmiarami złóż wapnia
i miejscowym zniszczeniem tkanek.

Jak się diagnozuje zwapnienia?

Otóż, na początku, nigdy nie wiadomo dlaczego bark boli. Przyczyn bólu jest wiele,
a zwapnienie w stożku jest tylko z jedną z możliwych opcji. Dlatego wyjściowo potrzebna jest konsultacja z ortopedą i szczegółowe badanie kliniczne. Wizyta u lekarza jest również niezbędna aby otrzymać skierowanie na badanie rentgenowskie. Takiego badania nie da się zrobić bez zalecenia lekarskiego.  Ale jak już zostanie wykonane, to tatam! – mamy diagnozę. Zwapnienia są zazwyczaj pięknie widoczne na zdjęciu RTG. Czy to już wystarczy? Ja osobiście, w zależności od uzyskanego wywiadu i badania klinicznego dążę zazwyczaj do wykonania dodatkowo badania obrazującego tkanki miękkie (USG lub rezonans). Dlaczego? Zwapnienie może współistnieć z większym lub mniejszym uszkodzeniem samego ścięgna, co należy brać pod uwagę planując leczenie,
a poza tym nikt nie powiedział, że człowiek może mieć tylko jedną patologię w tym samym czasie. Co jeśli zwapnienie jest akurat nieobjawowe, a pacjent cierpi z innego powodu? Poleczymy niepotrzebnie zwapnienie a problem pozostanie.

Załóżmy, że zidentyfikowane przez nas zwapnienie jest powodem bólu i nie znajdujemy żadnej innej patologii. Co robić?

Postępowanie wstępne:

Praktycznie zawsze zaczniemy od zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jest oczywiście duża szansa, że pacjent zanim zaczął szukać pomocy u lekarza, przyjął już któryś z dostępnych bez recepty leków przeciwzapalnych np. zawierający Ibuprofen, diklofenak, naproxen czy ketoprofen. Pomimo wielu zalet tych leków (również wad i skutków ubocznych) czasem skuteczniejsze może okazać się zastosowanie leków dostępnych na receptę np. meloksykam czy pochodne koksybów lub leków przeciwzapalnych połączonych z lekami przeciwbólowymi. Niestety nigdy nie wiadomo, kto na co najlepiej zareaguje.  Oczywiście lek przeciwzapalny będzie tylko chwilowym zmniejszeniem objawów, nie wyleczy przyczyny, tak więc trzeba działać dalej, a działać możemy bardziej lub mniej agresywnie. Wszystko zależy od tego jak szybko i jak skutecznie chcemy zadziałać. Ktoś powie wiadomo przecież, że najlepiej jak najszybciej i jak najskuteczniej! I tu niestety nie jest to takie oczywiste!  Ogólnie leczenie możemy podzielić na inwazyjne (mniej lub bardziej) lub nieinwazyjne. Dopiero po rozmowie z konkretnym pacjentem możemy zaproponować najlepsze postępowanie. No dobrze ale w takim razie od czego to zależy i jakie to leczenie?

Zaryzykuję stwierdzenie, że im bardziej agresywne, tym bardziej skuteczne, a co za tym idzie, z przewidywalnym czasem leczenia. Sposoby łagodne, zachowawcze, nieinwazyjne mogą oczywiście pomóc, ale odsetek ich skuteczności nie jest 100% a czas leczenia nieprzewidywalny.  Tak więc mając przed sobą olimpijczyka, nie mającego czasu na dłuższe leczenie, wymagającego szybkiego powrotu do treningów, nie zaproponujemy mu łagodnego leczenia, trudnego do przewidzenia w czasie. Z drugiej strony osobie której nie zależy aż tak bardzo na czasie, niejednokrotnie mogącej pozwolić sobie na kilka tygodni zwolnienia z pracy, nie będziemy proponować kosztownej operacji niosącej za sobą możliwość wystąpienia powikłań. Tu lepiej zacząć od sposobów nieinwazyjnych, łagodnych.

Drugim czynnikiem decydującym o wyborze sposobu leczenia jest wielkość zwapnienia. Tu, im większe zwapnienie, tym bardziej skuteczne będą metody bardziej inwazyjne.

Jak to w takim razie można leczyć?

Popularną metodą jest podanie przeciwzapalnego leku sterydowego z lekiem znieczulającym. To terapia potocznie znana jako „blokada”. Wykorzystywana w różnych patologiach związanych ze stanem zapalnym. Co by tu na temat takiego postępowania? W przypadku stanu ostrego, słabo reagującego na leki niesteroidowe przeciwzapalne, warto pacjentowi ulżyć i choćby na krótki czas uwolnić od bólu. Teoretycznie podanie (trzeba zrobić zastrzyk) jest prosty, jednak warto jest wykonać go pod kontrolą USG, gdzie widzimy koniec igły i dokładnie wiemy gdzie lek podajemy. Po co? Otóż powinien on być podany precyzyjnie do światła kaletki podbarkowej, czyli pomiędzy wyrostek barkowy a ścięgna. Tylko tam skutecznie zadziała i nie powinien zaszkodzić. Jeśli niechcący lek zostanie podany do ścięgna, może spowodować jego martwicę i jeszcze większe uszkodzenia. Oczywiście leki sterydowe mają całą litanię działań niepożądanych, chociaż po jednokrotnym podaniu raczej nie powinny się pojawić. Tak czy inaczej chociażby o przejściowych uderzeniach gorąca czy możliwości  zaczerwienienia na skórze warto pacjentowi powiedzieć.

Terapia falami uderzeniowymi (ESWT). To terapia nieinwazyjna. Polega na przyłożeniu do barku końcówki małego, podręcznego urządzenia do dostarczenia wstrząsów mechanicznych. Końcówkę przykłada się w pobliżu miejsca zwapnienia. Ponieważ zwapnienia najczęściej są w mięśniu nadgrzebieniowym i mogą być częściowo schowane pod wyrostkiem barkowym, zazwyczaj najlepiej jest ułożyć rękę w pozycji takiej jak byśmy sięgali ręką za plecy do paska ( jest to wyprost i rotacja wewnętrzna).

Wstrząsy o wyższej częstotliwości są bardziej skuteczne, ale mogą być bolesne, fale trzeba więc dostosować do poziomu, który da się tolerować. Stosuje się dawkę od 0,28 do 0,55 mJ/mm2, wykonując 2000-2500 uderzeń raz w tygodniu przez 3-4 tygodnie.

Podobnie będzie działa fala uderzeniowa rozchodząca się promieniście (RSWT) a nie zogniskowana jak ESWT.

– Ultradźwięki terapeutyczne: tu również używa się urządzenia przenośnego, aby skierować falę dźwiękową o wysokiej częstotliwości na złogi wapienne. Pomaga to rozbić kryształy wapnia i zwykle jest bezbolesne.

Nieco bardziej inwazyjna terapia to przezskórne igłowanie pod kontrolą USG.

Najpierw podajemy znieczulenie wytyczając niejako „trasę” od skóry do zwapnienia. Do określenia miejsca znieczulenia i najkrótszej drogi do zwapnienia potrzebne jest właśnie USG. Potem pod jego kontrolą wkłuwamy w zwapnienie maksymalnie grubą igłę, która niejako nabiera do środka zwapnienie. Udaje się to, ponieważ samo zwapnienie ma zazwyczaj konsystencję podsychającej pasty do zębów, nie jest twarde. Takich nakłuć trzeba oczywiście wykonać co najmniej kilka, za każdym razem używając nowej igły. Po wstępnym nakłuwaniu zwapnienia, kiedy nic już w igle nie zostaje, pozostawiamy grubą igłę w jego świetle a cieńszą igłą wprowadzaną przez tą grubą podajemy sól fizjologiczną i płuczemy. Doraźnie zmieniamy miejsce wkłucia igieł. Wszystko pod stałą kontrolą USG. Na koniec możemy oczywiście zdecydować, czy do kaletki podbarkowej nie podać przeciwzapalnego leku sterydowego. Ja przeważnie podaję.

Jeśli po takim czy innym postępowaniu uzyskujemy zmniejszenie dolegliwości bólowych, pacjent powinien pojawić się na fizjoterapii, mówię tu o konkretnych ćwiczeniach. Nawet krótkotrwała forma oszczędzania ręki z powodu bólu może doprowadzić do osłabienia mięśni, zaburzenia stereotypu ruchu barku i wystąpienia konfliktu podbarkowego. Przez to ból nadal będzie się pojawiał, chociaż już z innego powodu, ale całość zniweczy efekt naszego leczenia. Dla pacjenta niewiele się zmieni, nadal będzie go bolało.  O samej rehabilitacji będę się tu rozwodził bo to temat na osobne opracowanie.

Leczenie operacyjne:

A co jeśli nasze postępowanie zachowawcze nie przynosi spodziewanego efektu? Ból nie ustępuje a na kontrolnym badaniu RTG ciągle widzimy złogi?

Wtedy wytaczamy największe działo! Kwalifikujemy pacjenta do leczenia operacyjnego.

Sama operacja jest stosunkowo prosta i mało obciążająca dla pacjenta. Ale po kolei.

Praktycznie wszystkie operacje na barku wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, czyli w narkozie. Sam zabieg wykonuje się artroskopowo, czyli z użyciem artroskopu. Artroskop to (dla tych którym może jeszcze nie wiedzą) specjalna kamera, którą przez małe nacięcie skóry wprowadza się do stawu. Przez drugie małe nacięcie wprowadza się narzędzia i w ten sposób, pod kontrolą wzroku można zrobić wewnątrz wszystko co planujemy. W przypadku omawianej patologii, zabieg polega mechanicznym usunięciu złogów wapnia przy użyciu shavera, czyli specjalnej golarki, która jednocześnie rozkrusza i wysysa zwapnienie. Ponieważ w trakcie zabiegu chirurg dokładnie wszystko widzi, usunięcie powinno być doszczętne.

Jak dokładnie wygląda przebieg zabiegu przedstawię Ci na YouTube na moim kanale Doktor Mick doktor pisane całym wyrazem.

Po operacji ręka na kilka dni jest zabezpieczona w temblaku. Ze szpitala można wyjść na drugi dzień po zabiegu. Do 3 tygodni stosujemy lek przeciwzapalny. Aktywność jest dostosowana do bólu. Pacjent używa ręki w zakresie komfortu i do granicy bólu. Większych przeciwskazań nie ma. No i oczywiście rozpoczynamy fizjoterapię, dokładnie tak jak i po leczeniu zachowawczym. Powrót do pełnej sprawności różni się u różnych pacjentów, ale nie powinien trwać dłużej niż 3 miesiące. Wiele osób wraca do pełnej, bezbolesnej, aktywności wcześniej.

Podsumowanie:

– Nagły, ostry bólu barku z ograniczeniem zakresu ruchu bez przebytego urazu i przeciążenia może sugerować wystąpienie zwapnienia w obrębie stożka rotatorów.

– Badanie kliniczne oraz zdjęcie RTG pozwala rozpoznać zwapnienie ale powinno wykonać się dodatkowe badania w celu wykluczenia innych patologii

– Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków przeciwzapalnych, fizjoterapii i ew blokady sterydowej.

– Stosowanie fizykoterapii takiej jak fala uderzeniowa ESWT może wpłynąć pozytywnie na proces resorpcji złogów.

– Nakłucie igłą i odpłukanie złogów pod kontrolą USG często jest bardzo skuteczną metodą, chociaż wielkość zmiany i jej lokalizacja mogą negatywnie wpłynąć na efekt końcowy

– Leczenie operacyjne – artroskopowe, co prawda obarczone ryzykiem jak każda operacja, ale jest bardzo skuteczne zarówno jako procedura pierwotna jak i tak którą wykonujemy kiedy nic innego nie pomaga.

– Specjalistyczna fizjoterapia ważna jest na każdym etapie leczenia.

Outro:

Myślę, że dosyć dokładnie omówiłem Ci temat jednego z powodów bólu barku. Może znasz kogoś kto ma podobne objawy i zastanawia się co z nimi zrobić, niech posłucha nagrania lub przeczyta sobie transkrypt podcastu?  Zachęcam Cię do zostawienia komentarza? Można zostawić również jakieś pytanie, nawet stricte medyczne. Na dzisiaj to tyle, bardzo dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i życzę wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.