W odcinku dziewiątym podcastu podejmuję temat ostrego, pierwszorazowego zwichnięcia rzepki u dziecka. To niezmiernie częsta przypadłość, często źle leczona, a powodująca dramatyczne zmiany w obrębie stawu rzepkowo-udowego później, w życiu dorosłego człowieka. Omawiam anatomię, mechanikę, czynniki predysponujące, objawy, badanie i scenariusze postępowania po zwichnięciu.

Zwichnięcie rzepki – podcast w formie audio, wideo oraz tekst w formacie PDF

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes  (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio.

A jeśli chciałbyś poczytać to możesz to zrobić bezpośrednio na tej stronie lub pobrać sobie wersję PDF.

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek dziewiąty. Zwichnięcie rzepki – pierwszorazowe, ostre u dziecka.

Dziś znowu będzie o dzieciach. Mam tym razem scenariusz urazowy. Biegnie sobie nastolatka za piłką i nagle skręca w lewo. I niby nikt jej nie popchnął, nie potknęła się a niestety zupełnie niespodziewanie wywróciła się, jakby wpadła prawą nogą w jakąś dziurę. Normalnie noga spod niej zniknęła.

Witam Cię bardzo serdecznie w dziewiątym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Cześć.

We wstępie ująłem oczywiście jeden z możliwych scenariuszy, sumujący pewnie wszystkie najczęstsze statystyki epidemiologiczne na temat patologii którą nazwiemy pierwszorazowym zwichnięciem rzepki. Mamy dziewczynkę nastolatkę, aktywną, bez urazu, ruch rotacyjny kolana w biegu. Cóż to takiego to zwichnięcie rzepki? Zacząć muszę naturalnie od anatomii, bo jednak podcast, w którym nie możemy wspomóc się obrazkami, musi mocno działać na wyobraźnie.

Anatomia i mechanika rzepki

Rzepka to trzeszczka. I teraz pytanie czy wiesz co to jest trzeszczka. Otóż trzeszczka to taka kość która jest wbudowana w ścięgno danego mięśnia w miejscu, w którym to ścięgno pracuje w sąsiedztwie stawu. Trzeszczka w takim razie poniekąd tworzy staw, ma na sobie chrząstkę, która ślizga się po powierzchni chrzęstnej danego stawu. Funkcja takiej trzeszczki polega na tym, że odsuwając ścięgno od powierzchni po której się ślizga, zwiększa odpowiednio dźwignię, dzięki czemu siła generowana przez mięsień jest skutecznej przekładana na ruch w stawie. Dodatkowo, trzeszczka chroni takie ścięgno przed przecieraniem. Takich trzeszczek w naszym ciele jest wiele (o nawet mi się zrymowało). Rzepka jest stale występującą trzeszczką i za razem największą. Inne są mniejsze a nie zawsze wszystkie występują. Takimi mniejszymi, które również występują zawsze są trzeszczki w stopie, pod stawem śródstopno-placowym pierwszym, czyli pod paluchem. Rzepka dorosłego człowieka ma średnicę kilku centymetrów… tak 4-5, chociaż nie jest do końca okrągła, tylko raczej w kształcie takiego stępionego serduszka, trójkąta może z podstawą przy przyczepie mięśnia czworogłowego. Możesz zresztą sam sprawdzić jaki kształt ma Twoja rzepka – wystarczy dotknąć się kolana. Mówię dotknąć, bo nie zawsze da się ją dokładnie zobaczyć. Nie zobaczą np. Ci którym się troszkę przytyło. Tak, o tej podstawie rzepki to już kiedyś mówiłem w trzecim odcinku podcastu  wspominając o źródłach dolegliwości bólowych u dzieci. Chodzi o to, że jak człowiek stoi, to anatomicznie część która jest na górze nazwana została podstawą rzepki a ta na dole wierzchołkiem – czyli tak jakby była do góry nogami. Podstawa na górze a wierzchołek na dole.  Tak więc taka rzepka transmituje siłę generowaną przez mięsień czworogłowy i porusza przyczepioną do jej więzadła kością piszczelową i w ten sposób dochodzi do prostowania kolana. Rzepka ślizga się po powierzchni stawowej na kości udowej. I teraz uwaga. Powierzchnia ta nie jest płaska. Tworzy formę rynienki w której ślizga się odpowiednio dopasowana rzepka i w ten sposób jest do pewnego stopnia stabilizowana, aby nie uciekła, nie ześlizgnęła się gdzieś do boku. Dodatkowo jest ona przytrzymywana przez więzadła w tym samym celu – więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe po wewnętrznej stronie kolana oraz troczki boczne po stronie bocznej. Pomimo tej stabilizacji kostnej zapewnionej przez rynienkę na kości udowej (anatomicznie nazywa się powierzchnią stawową rzepkową kości udowej, a nieco bardziej potocznie bruzdą miedzykłykciową) oraz pomimo więzadeł trzymających rzepkę na boki, może dojść do sytuacji, kiedy rzepka wyskakuje z bruzdy i ucieka do boku. I praktycznie zawsze do boku. Osobiście nigdy nie spotkałem się żeby rzepka uciekała do przyśrodka.  W warunkach naturalnych taka niestabilność chyba nie istnieje a jeśli już to jest to raczej kazuistyka. Raczej może ona tylko być wygenerowana jatrogennie, czyli jako niepożądany efekt leczenia chirurgicznego.

Zwichnięcie a skręcenie

To „wyskoczenie czy ucieknięcie ” nazywa się zwichnięciem rzepki. Przy okazji mogę wspomnieć, że aby mówić o zwichnięciu powierzchnie stawowe normalnie współpracujące dwóch osobnych kości muszą trwale stracić kontakt. Często jest to stwierdzenie nadużywane przy urazach chociażby stawu skokowego, bo często słyszę o zwichnięciu stawu skokowego. I oczywiście może, ale tam częściej dochodzi do skręcenia. W takiej sytuacji nie dochodzi do trwałej utraty kontaktu powierzchni stawowych. Kiedy rzepka zwichnie się, przez dłuższy lub krótszy czas pozostaje poza prawidłowym miejscem.

Co się dzieje po zwichnięciu rzepki?

I co się wówczas dzieje…..  Oczywiście występuje ból, choć w stresie i pod wpływem adrenaliny nie zawsze jest odczuwalny tak samo. Rzepka nie napinając ścięgna mięśnia czworogłowego wokół końca kości udowej, a idąc jakby po cięciwie, na skróty, z boku, powoduje że mięsień czworogłowy będący prostownikiem, zmienia swoją mechanikę i jego napięcie paradoksalnie powoduje zgięcie stawu, pociągając za kość piszczelową do tyłu.  To dlatego na wstępie , przytaczając historyjkę o biegnącej nastolatce, powiedziałem, że „noga spod niej zniknęła”. Nagle się mimowolnie zgięła, bo po zwichnięciu rzepki, mięsień czworogłowy zamiast prostować kolano, zginał je. W trakcie zwichnięcia dochodzi jeszcze do zerwania więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego , czyli siła zwichająca rzepki jest większa niż wytrzymałość tego więzadła. Więzadło to może urwać się na swoim przebiegu, w przyczepie do rzepki lub w przyczepie do kości udowej. Dane statystyczne pokazują, że najczęściej dochodzi do uszkodzenia w przyczepie do kości udowej. Po zwichnięciu rzepka może pozostać zwichnięta – wtedy zazwyczaj aż do czasu kiedy pacjent dotrze do lekarza lub może dojść do samoistnego nastawienia po wyprostowaniu kolana.  To samodzielne, niefachowe nastawienie może być z całego tego zwichnięcia najbardziej niebezpieczne. Otóż zwichnięta rzepka jest dociskana do kości udowej w nieprawidłowym miejscu i zazwyczaj nie wraca sama, ponieważ jej przyśrodkowa krawędź jest zaczepiona o boczną krawędź kłykcia bocznego kości udowej. Przy nagłym nastawieniu, bez odblokowania tego „zaczepienia”  jedna z tych krawędzi, wraz z odpowiednią częścią powierzchni stawowej może zostać wyrwana. Czyli uszkodzeniu może ulec zarówno powierzchnia na rzepce jak i na kości udowej. Chrząstka może być wyrwana sama lub z warstwą kostną. Ma to kluczowe znaczenie w planowaniu leczenia, ale o leczeniu powiem na końcu. Tak więc najwięcej krzywdy w kolanie dzieje się paradoksalnie, kiedy rzepka wraca na miejsce a nie kiedy się zwicha. Wniosek taki, że nie należy po zwichnięciu samemu nastawiać rzepki, ani nie powinna robić tego postronna, niewykwalifikowana osoba.

Jak często dochodzi do zwichnięcia rzepki?

Opracowania amerykańskie podają nam statystyki mówiące, że do zwichnięcia dochodzi u 2,3 osoby na 100tys mieszkańców rocznie. Ale to ogólnie. Bo jeśli zawęzimy grupę do osób w wieku 10-17 rok życia to już mamy 29 przypadków na 100tys mieszkańców rocznie.

https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/roczniki-statystyczne/roczniki-statystyczne/rocznik-demograficzny-2019,3,13.html

Jeśli te same współczynniki przełożylibyśmy na ilość dzieci w Polsce, to możemy obliczyć, że przy ilości 3 milionów 13tys dzieci w wieku 10-17 lat (tyle było w Polsce dzieci w tym przedziale wiekowym wg statystyk głównego urzędu statystycznego – link zamieszczam na stronie podcastu, powinniśmy spotkać się z aż 870 świeżymi zwichnięciami rzepki rocznie. Widać więc, że zwichnięcia rzepki to poważny problem dotyczący głównie dzieci, jednak konsekwencje tej choroby ponoszą dorośli. Dlaczego? Otóż źle leczone zwichnięcia rzepki są kłopotliwe dla dziecka, doprowadzają jednak do masywnych zmian zwyrodnieniowych dopiero w późniejszym życiu osoby dorosłej, kiedy to pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego, co utrudnia lub uniemożliwia nie tylko uprawianie sportu ale często zwykłe chodzenie po schodach czy siedzenie ze zgiętymi kolanami.

Czynniki predysponujące do zwichnięcia rzepki

Teraz może coś o mechanizmach i czynnikach predysponujących do zwichnięcia rzepki. Co predysponuje rzepkę do zwichnięcia? Najprostsza sytuacja to taka, że ktoś zostaje uderzony w kolano od wewnątrz, prosto w rzepkę, co powoduje zepchnięcie rzepki do boku. Taki mechanizm występuje jednak bardzo rzadko. Druga sytuacja może być taka, że dochodzi do urazu koślawiącego całego kolana np. przy uderzeniu w bok na wysokości kolana. W takiej sytuacji dochodzi do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego co już może być niebezpieczne dla rzepki, bo przyczep bliższy więzadła pobocznego jest tożsamy z przyczepem udowym więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. Przy skoślawieniu kolana, przyczep piszczelowy więzadła rzepki, a więc cała guzowatość kości piszczelowej przesuwa się poniekąd do boku, a co za tym idzie napinający się mięsień czworogłowy może wyciągnąć rzepkę do boku. Obie te sytuacje mogą spowodować zwichnięcie rzepki nawet w najbardziej prawidłowo zbudowanym kolanie. Sytuacja się komplikuje, kiedy budowa samego kolana pozostawia wiele do życzenia. Jakie to odstępstwa w prawidłowej budowie kolana mogą ułatwić zwichnięcie rzepki. Wymienię tu dysplazję stawu rzepkowo-udowego, co oznacza wypłaszczenie bruzdy na kości udowej i brak stabilizacji kostnej. Czyli nie ma rynienki. Może się zdarzyć, że zamiast bruzdy, ktoś może mieć wręcz powierzchnię wypukłą w tym miejscu, która nie tylko nie stabilizuje rzepki, ale utrudnia stabilizację pozostałym strukturom. Dalej, bocznie ustawiona guzowatość kości piszczelowej. To powoduje zwiększenie tzw. kąta Q. Co to takiego? W idealnym stawie, jeśli poprowadzimy linię prostą nad udem, wzdłuż mięśnia czworogłowego w kierunku rzepki, to kontynuując tę linię, powinniśmy iść wzdłuż więzadła rzepki aż natrafimy na jego przyczep w postaci guzowatości kości piszczelowej. Tak się jednak nie dzieje. Zazwyczaj mijając rzepkę, aby nasza linia trafiła w guzowatość, musimy nieco skręcić w kierunku bocznym. Kąt o który odginamy linię nazywany jest właśnie kątem Q. Dopuszczalna wartość tego kąta to 15 stopni. Jeśli u danego człowieka guzowatość położona jest tak bardzo bocznie, że więzadło rzepki przebiega pod kątem ponad 25 stopni, spotykamy się z sytuacją analogiczną do skoślawienia kolana, kiedy napięty mięsień czworogłowy ustawia rzepkę na linii prostej czyli likwiduje kąt Q, jednocześnie przesuwając rzepkę do boku. Jeśli do tego w czasie ruchu goleń zostanie zrotowana na zewnątrz (biegnę i opierając się na prawej nodze nagle postanawiam skręcić w lewego), siła ściągająca rzepkę do boku jest tak duża, że więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe nie wytrzymuje i rzepka ulega zwichnięciu.

Zaburzenia rotacyjne

Co jeszcze z budowy? Może rotacje. Mianowicie rotacja kości udowej. W zasadzie powinienem powiedzieć torsja. To już wyższa szkoła jazdy, ale spróbuje przybliżyć temat, bo mało kto o tym pisze czy mówi. Wyobraźmy sobie stojącego człowieka. Biodro ma ustawione w pozycji pośredniej rotacji – czyli tak zupełnie normalnie. Patrzymy na kolano – rzepka jest ustawiona idealnie do przodu. Prowadzimy prostą linie w wzdłuż uda , nad rzepką i nad więzadłem rzepki – kąt Q nie przekracza 15 stopni. Super. Patrzymy na stopę i też ustawiona jest prawidłowo, do przodu. To w czym problem?!? Problem nie będzie widoczny na pierwszy rzut oka. Polega na tym, że sama kość udowa jest skręcona wokół własnej osi i przy prawidłowo ustawionym jej końcu bliższym czyli biodrze, koniec dalszy zrotowany jest do wewnątrz czego nie widzimy przez skórę. Powierzchnia stawowa dla rzepki „patrzy” wtedy do przyśrodka. Kolano kompensuje to rozwojowe zaburzenie i wytwarza nadmierną rotację na samym stawie, czyli kość udowa rotuje się kompensacyjnie względem kości piszczelowej i dalej w dół już wszystko znowu jest w normie. No ale rzepka wcale nie podąża za kością udową, tylko mając prawidłowo z przodu przyczep na kości piszczelowej, z automatu swoją powierzchnią nie trafia w ustawioną do wewnątrz powierzchnię stawową na kości udowej i można powiedzieć, cały czas jest podwichnięta do boku względem kości udowej. W rzeczywistości to kość udowa nie trafia w rzepkę. Zawiłe? Tak, wiem. Ale może być jeszcze ciekawiej, bo ta kompensacyjna rotacja może nie być na stawie, tylko na bliższej części kości piszczelowej (na odcinku od powierzchni stawowej do guzowatości) i wtedy znów niby z wierzchu jest wszystko pięknie, ale całe kolano, oczywiście bez rzepki, jest ustawione do wewnątrz. Mówimy wtedy o zaburzeniu zarówno torsji kości udowej jak i piszczelowej. Podsumuję te anatomiczne czynniki predysponujące: – płaska bruzda, – bocznie ustawiona guzowatość, -zaburzenia rotacyjne kości piszczelowej i udowej. Wcześniej powiedziałem o mechanizmach bezpośrednich zwichnięcia. I pewnie warto jeszcze wspomnieć o innych, drobniejszych czynnikach, które same, w przy izolowanym występowaniu raczej nie spowodują zwichnięcia rzepki ale przy obecności innych mogą być elementem decydującym. Mamy tu osłabienie czy zaniki głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, wzmożone napięcie pasma biodrowo-piszczelowegi i troczków bocznych, czy wysokie ustawienie rzepki, czyli tak jakby zbyt długie więzadło rzepki.

Postępowanie po zwichnięciu. Badanie kliniczne i obrazowe

Ok, to co dalej. Doszło do zwichnięcia rzepki. Wiemy dlaczego tak mogło się stać i co mogło się uszkodzić. Postępowanie bezpośrednio po zwichnięciu zależy od tego w jakim stanie znajdujemy kolano. Bardzo ważne jest prawidłowe odprowadzenie rzepki, jeśli nadal jest zwichnięta, bo tak jak powiedziałem, najpoważniejsze uszkodzenia powstają właśnie w czasie repozycji, czyli powrotu rzepki na miejsce. Ale to już wiesz. Najczęściej jednak rzepka jest już na miejscu kiedy pacjent trafia do lekarza. Co stwierdzimy w badaniu klinicznym?  Całe kolano będzie większe, ze względu na krwawienie wewnątrz, rzepka będzie balotowała, czyli będzie odsunięta krwiakiem od kości udowej. Ból stwierdzimy po stronie przyśrodkowej rzepki i niejednokrotnie wzdłuż całego więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego oraz po stronie bocznej nad kością udową. Dlaczego akurat tak? Bo po zwichnięciu to właśnie te dwa miejsca uderzają o siebie – przyśrodkowa krawędź rzepki o boczną stronę kłykcia bocznego kości udowej. Badając rzepkę, próbując zsunąć ją do boku wywołamy u pacjenta tzw test obawy. Ktoś komu niedawno zwichnęła się, rzepka wręcz nie pozwoli sobie wykonać takiego testu i będzie łapał badającego za rękę z obawy przed ponownym zwichnięciem. Zawsze sprawdzamy wydolność więzadła pobocznego piszczelowego, bo mogło dojść do skoślawienia kolana przy urazie bezpośrednim. Jak już kolano jest zbadane, to obowiązkowo wykonujemy badanie RTG. W idealnym świecie powinno wykonać się po 3 projekcje obu stawów kolanowych – projekcję AP, boczną oraz tzw projekcję Marchanta. Ta pokazuje rzepkę jakby od podstawy przy kolanie zgiętym do 45 stopni. Nie wszędzie da się ją wykonać niestety. Co więcej często wykonuje się tylko projekcję AP oraz boczną chorego kolana, co bardzo ogranicza możliwości diagnostyczne. W badaniu RTG szukamy ewentualnie oderwanego fragmentu chrzęstno-kostnego – notabene widać go najczęściej na projekcji Marchanta, oraz ustawienia rzepki – tu konieczne jest porównanie ze stroną zdrową. Na koniec szukamy również innych patologii, bo nigdy na 100% nie wiadomo po samym badaniu klinicznym czy mamy do czynienia jedynie ze zwichnięciem rzepki czy jeszcze z czymś. Drugim badaniem, które najlepiej byłoby wykonać, jest badanie rezonansem magnetycznym. Jeśli chcemy ocenić staw rzepkowo-udowy, to niestety innego wyjścia nie ma. Tylko to badanie może pokazać nam w jakim stanie jest chrząstka na rzepce.

Leczenie.

Postępowanie po pierwszorazowym zwichnięciu rzepki zależne jest głównie od stanu chrząstki. Jeśli nic poważnego z chrząstką się nie stało, nie został wyrwany fragment chrzęstno-kostny, raczej myślimy o leczeniu zachowawczym. Czasowo kolano unieruchamiamy w ortezie w wyproscie, ale szybko myślimy o fizjoterapii, o ćwiczeniach. Musimy pamiętać, że unieruchomienie kolana w wyproście błyskawicznie doprowadza do  zaników mięśniowych, a szczególnie ważnej dla stawu rzepkowo-udowego głowy przyśrodkowej. Dlatego też bez zbędnej zwłoki, powinniśmy zacząć ćwiczyć mięsień czworogłowy. Z kolei aby pozwolić wygoić się więzadłu można zastosować taping ściągający rzepkę do przyśrodka. Oczywiście mamy świadomość, że leczenie takie nie jest gwarancją odzyskania pełnej stabilności rzepki na przyszłość, a ryzyko kolejnego zwichnięcia po leczeniu nieoperacyjnym jest duże, sięgające nawet 40%.

Jeśli jednak doszło do wyrwania chrząstki z rzepki lub z kłykcia bocznego kości udowej, konieczne jest leczenie operacyjne. Na świeżo, taki fragment można replantować i doprowadzić do odzyskania zdrowej powierzchni stawowej. W przeciwnym razie, bezpowrotnie stracimy oryginalną powierzchnię i co prawda zastąpi ją jakaś blizna, jednak to będzie już predysponowało staw do zmian zwyrodnieniowych w przyszłości. W trakcie leczenia operacyjnego powinniśmy odnieść się również do uszkodzenia więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. Czasem wystarczy proste podszycie uszkodzenia, czasem trzeba to więzadło rekonstruować z dodatkowych tkanek. Istnieje wiele metod naprawy tego więzadła. Warto wspomnieć, że odtworzenie więzadła rzepkowo-udowego jest operacją odtwarzającą anatomię. Jest to o tyle ważne, że opisywanych jest wiele mniej lub bardziej skutecznych metod stabilizacji przyśrodkowej rzepki, które nie odtwarzają anatomii, co nie wydaje się dzisiaj korzystne. Ostatecznie, naprawa więzadła i chrząstek ma na celu odzyskanie wyjściowego stanu stawu. Nie odnosi się do ewentualnej przyczyny zwichnięcia czy próby likwidacji czynników predysponujących. Po operacji podobnie jak przy leczeniu zachowawczym, znowu wdrażamy krótkotrwałe unieruchomienie i od razu rozpoczynamy ćwiczenia. Konieczne jest wzmacnianie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, mobilizacja zakresu ruchomości stawu, rozciąganie struktur po stronie bocznej, w tym troczków bocznych rzepki i pasma biodrowo-piszczelowego.

Zakończenie

Na tym chyba dzisiaj zakończę. Nie będę wchodził już w temat niestabilności rzepki i w sposoby jej leczenia, to obiecuję omówić w niedalekiej przyszłości, a jest co, bo to temat szeroki i dużo jest do powiedzenia.  Zachęcam do zostawienia komentarza. Proszę o oceny w serwisach podcastowych. Cieszę się, że pojawiają się pytania do moich tematów. Pojedyncze w komentarzach, częściej w bezpośrednich mailach. Super! Fajnie jest docierać do coraz to większego grona odbiorców, wiedzieć że komuś przydaje się to o czym mówię.

Teraz już dziękuję Ci już za wspólnie spędzony czas i jak zwykle życzęwielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl