Odcinek osiemnasty podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego

Co może stać się po upadku na bark? Na czym polega objaw „klawisza” i wreszcie, co zainspirowało mnie do nagrania podcastu o zwichnięciu stawu barkowo-obojczykowego?

W tym odcinku podcastu usłyszysz:

  • 00:53 Gdzie dziś nagrywam?
  • 02:02 Wywrotka na nartach
  • 03:14 Co może zdażyć się po upadku na bark?
  • 04:12 „Objaw klawisza“
  • 05:50 Objawy zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego
  • 06:13 Badania dodatkowe
  • 06:38 Leczenie zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego
  • 08:06 Leczenie operacyjne
  • 09:59 Postępowanie pooperacyjne
  • 10:26 Powikłania
  • 11:40 Zakończenie

Linki:
– Jak upadać na nartach? –  posłuchasz w 14 odcinku Podcastu – www.drmick.pl/014

Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF



Transkrypcja nagrania:

Pomiędzy obojczykiem a łopatką istnieje staw, który przy upadku może ulec uszkodzeniu. Potocznie mówimy o zwichnięciu stawu barkowo-obojczykowego. I co prawda dzisiaj miał być inny temat, ale jestem na nartach i zainspirował mnie mój wczorajszy upadek. Więcej szczegółów zaraz po intro.

Witam Cię bardzo serdecznie w osiemnastym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Gdzie dziś nagrywam? 0:52

Cześć i dzień dobry. Kto słucha podcastu, to niestety nie może zobaczyć tego co dzisiaj za mną widać, ale jak ktoś śledzi moje nagrania na Youtubie to widzi, że dzisiaj nagrywam w nieco innej niż zwykle scenerii. Nie w swoim domowym studio, a na łonie natury z pięknym widokiem na Austriackie Alpy, a mianowicie z widokiem na Planai w Schladming. Nie wiem tylko czy nie wpłynie to negatywnie na jakość dźwięku, więc z góry przepraszam, ale zupełnie spontanicznie postanowiłem nagrać ten odcinek w czasie wyjazdu narciarskiego i to na tarasie, na wolnym powietrzu. Co więcej, bez całego tego sprzętu który normalnie wykorzystuję. Co mnie skłoniło? Przede wszystkim, jak już wspomniałem we wstępie, mój wczorajszy piękny upadek na śniegu. Głupia sprawa, bo jeszcze 4 odcinki temu tj. w czternastym odcinku podcastu tłumaczyłem jak ważnym jest aby trochę na sucho wyrobić sobie nawyk upadania i proszę bardzo dzisiaj ta wiedza i ta umiejętność super mi się przydała. Jak to się stało?

Wywrotka na nartach.  2:01

Scenariusz jakich tysiące. Druga połowa dnia, ciepełko, śnieg mega mokry i trasy już mocno zamuldzone. I jedną z takich muld oczywiście źle oceniłem, narta złapała krawędź i …. lecimy. Zadziałało wszystko. Kijki, oczywiście bez pasków, pofrunęły sobie każdy w inną stronę, narty wypięły się książkowo a upadek na prawy bark prawie idealny. Prawie, bo pewnie lepiej byłoby nieco bardziej na łopatkę, a ja zleciałem centralnie na bok. Czy można to skontrolować ? bardzo wątpię, chyba tylko odruchy tu wchodzą w grę. Wszystko trwa przecież ułamki sekund. Po upadku szybka analiza systemów – prawie jak u IronMena – wynik – nie jest źle: lekkie szarpnięcie odc szyjnego kręgosłupa po przytrzymaniu głowy i niewielki ból w okolicy barku. No ale przecież właśnie na niego upadłem więc nic wielkiego. Objawy nasiliły się dopiero wieczorem, kiedy szyja zdecydowanie zesztywniała, a w okolicy stawu barkowo-obojczykowego pojawił się wyraźniejszy ból i obrzęk. I tak właśnie wpadłem na pomysł nagrania dla Was odcinka na gorąco po urazie. Odcinka o urazie stawu barkowo-obojczykowego.

Co może zdążyć się po upadku na bark? 3:14

Zanim jeszcze o samym stawie barkowo-obojczykowym, spróbujmy przeanalizować, co jeszcze ciekawego mogło się stać przy takim upadku. Wymieniłbym tu tak:

  • złamanie obojczyka jako efekt jego kompresji pomiędzy łopatką a mostkiem
  • uszkodzenie stawu mostkowo-obojczykowego – stosunkowo rzadkie rozpoznanie, ale możliwe więc należy o tym pamiętać.
  • Złamanie w głowy kości ramiennej lub złamanie podgłowowe – to raczej albo przy upadku na całkowicie twarde podłoże, nie tak jak ja na śnieg lub u osób starszych z bardziej lub mniej zaawansowaną osteoporozą
  • Złamanie guzka większego kości ramiennej – tak to mogłoby się stać, podobnie zresztą jak
  • Zerwanie przyczepu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. W obu tych urazach poszkodowany nie będzie w stanie odwodzić ręki.

„Objaw klawisza“   4:12

W moim przypadku doszło do stłuczenia stawu barkowo-obojczykowego, co objawiło się wieczorem miejscowym bólem i obrzękiem właśnie nad tym stawem. Skąd wiem, że nie doszło do zwichnięcia? A no w 100% procentach nie mogę tego wykluczyć, bo stopni, czy może typów zwichnięcia mamy sześć i w pierwszym oraz drugim stopniu, pomimo częściowego uszkodzenia więzadeł, nie dochodzi do trwałego przemieszczenia obojczyka względem wyrostka łopatki. Czyli nie stwierdzamy tzw objawu klawisza. Przypomnę, że objaw klawisza jest wtedy kiedy obojczyk wystaje zdecydowanie poza obrys barku i naciskając na niego jak na klawisz, możemy go wcisnąć na miejsce, redukując jednocześnie zwichnięcie. Problem w tym, że kiedy puścimy, obojczyk z powrotem przemieści się. Przypomina klawisz? Chyba tak.

Aby powstał objaw klawisza uszkodzić muszą się więzadła, które go stabilizują. Są to więzadła, które biegną od obojczyka do wyrostka kruczego, czyli więzadła kruczo-obojczykowe (czworoboczne i stożkowate) oraz takie które biegnie od obojczyka do wyrostka barkowego łopatki czyli więzadło barkowo-obojczykowe. Taki stan znajdziemy w typie III i bardziej masywnym typie piątym zwichnięcia. Typ czwarty nie musi mieć klawisza, bo w tym typie obojczyk przemieszcza się do tyłu względem wyrostka barkowego, a w typie szóstym, bardzo rzadko spotykanym ląduje aż pod wyrostkiem kruczym.

Objawy zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego 5:49

Podsumujmy więc objawy zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego:

  • ból i tkliwość nad stawem,
  • obrzęk tej okolicy,
  • ból w trakcie ruchu w stawie ramiennym,
  • objaw „klawisza”, kiedy wystający koniec obojczyka można wcisnąć na miejsce palcem, jednak po zwolnieniu ucisku obojczyk ponownie odskakuje,

Badania dodatkowe 6:13

Zazwyczaj dokładnie zebrany wywiad oraz badanie lekarskie wystarczają do postawienia prawidłowego rozpoznania. Dodatkowo zawsze wykonujemy badanie RTG, koniecznie obu stawów barkowo-obojczykowych, w celu oceny stopnia przemieszczenia. Zdjęcie RTG pozwala również na wykluczenie ewentualnie towarzyszących patologii złamań kostnych.

Leczenie zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego 6:38

Uraz pierwszego stopnia leczy się zachowawczo. Zaleca się odpoczynek, przykładanie lodu, używanie łagodnych środków przeciwbólowych oraz unieruchomienie w temblaku. Ważne jest jak najwcześniejsze wykonywanie ćwiczeń w pełnym zakresie ruchu oraz powrót do aktywności sportowej. Uważa się, że typ II uszkodzenia powinien być leczony w podobny sposób, jednak przesunięcie obojczyka o ½ jego szerokości wymaga tapingu oraz unieruchomienia na 2 – 3 tygodnie, a dźwiganie czy sporty kontaktowe możliwe są dopiero po 6 tygodniach. Wszyscy zgadzają się, że najcięższe uszkodzenia z dużym przemieszczeniem obojczyka oraz rozerwaniem aparatu więzadłowego powinno leczyć się operacyjnie Tak mamy w IV, V i VI typie. Najwięcej wątpliwości co do leczenia dotyczy typu III, kiedy to więzadła są uszkodzone, a przemieszczenie obojczyka umiarkowane. Leczenie zachowawcze w takim przypadku przeważnie daje wyniki satysfakcjonujące u osób, które nie są zbyt aktywne. Nie pojawiają się żadne dolegliwości w czasie wykonywania czynności dnia codziennego. Sportowcy powinni jednak być potraktowani specjalnie. Oni po leczeniu zachowawczym mogą mieć dolegliwości w czasie mocnego obciążania stawu, np. w czasie rzucania oszczepem, oraz są narażeni na rozwój zwyrodnienia stawu barkowo-obojczykowego w przyszłości.

Leczenie operacyjne 8:06

Sposobów leczenia operacyjnego jest wiele. Można zaryzykować stwierdzenie, że każdy ortopeda ma inny pomysł na leczenie tej patologii. W przeszłości złotym standardem było czasowe zespolenie śrubą obojczyka z wyrostkiem kruczym. Jest to śruba Boswortha. Takie postępowanie miało swoje wady. Mianowicie było to połączenie sztywne struktur, które normalnie ruszają się względem siebie. Dochodziło więc do wyłamań zespolenia, jeśli pacjent nie do końca przestrzegał zalecenia ograniczenia ruchu w stawie. To z kolei, ograniczało możliwości rehabilitacji. Co więcej raz wprowadzoną śrubę, trzeba było po kilku tygodniach usuwać.

Dzisiaj, najczęstszym postępowaniem przy świeżych zwichnięciach – świeżych czyli do 3 tygodni od urazu, jest założenie czegoś w rodzaju „braceingu“. Zabieg jest przeprowadzany z asystą artroskopii i polega na przewierceniu kanałów przez obojczyk oraz wyrostek kruczy a następnie na przełożeniu przez nie mocnej taśmy, mocowanej pod wyrostkiem kruczym oraz na obojczyku na specjalnych płytkach np. Dogbone. Dogbone, bo płytka wygląda trochę jak tak zwana „psia kość“. Taka stabilizacja nie wymaga usuwania w przyszłości.

Nieco trudniej leczy się zastarzałe zwichnięcia. Wynika to z tego, ze pierwotnie uszkodzone i już nieprawidłowo zagojone więzadła, nie będą miały tendencji do przebudowy po zbliżeniu kości względem siebie, tak jak to ma miejsce w zwichnięciach świeżych. W takiej sytuacji  zmuszeni jesteśmy odtworzyć te więzadła np. ze ścięgna mięśnia smukłego.  Sam braceing z natury rzeczy jest ciągle tylko czasową stabilizacją i docelowo stabilizację muszą zapewnić wygojone tkanki pacjenta.

Postępowanie pooperacyjne  9:59

Niezależnie od sposobu operacji, przez 6 tygodni pacjent nie powinien aktywnie wykorzystywać barku. To oznacza, ze używać należy temblaka a w trakcie rehabiltacji nie wolno dźwigać łokcia powyżej poziomu barku. 6-12 tydzień to okres przejściowy i dopiero po tym czasie zaczynamy bardziej aktywne ćwiczenia. O zakończeniu leczenia myślimy dopiero po min 6 miesiącach.

Powikłania 10:26

Leczenie operacyjne niestety nie jest pozbawione możliwych powikłań. Jeden z częstszych problemów to stopniowe obluzowanie braceingu i pojawienie się z czasem podwichnięcia w obrębie stawu barkowo-obojczykowego. Czasem jest to nawet po wielu miesiącach od operacji. Wynika najprawdopodobniej na niewystarczającego wygojenia więzadeł i stopniowym obluzowaniu zespolenia.

Drugi problem, chyba bardziej niebezpieczny, to infekcja. Nie żeby pojawiała się jakoś częściej niż przy innego rodzaju zabiegów, ale wspominam o niej, bo jakiś czas temu miałem pacjenta, który taką infekcję po stabilizacji przerobił. I wierzcie mi , ani dla mnie, ani przede wszystkim dla niego nie był to łatwy okres. Skończyło się, mam wrażenie dobrze i chciałbym z tego miejsca serdecznie pozdrowić mojego pacjenta. A wszystkich tych, którzy taki zabieg wykonują uczulam przed kontaktem Tapu ze skórą pacjenta w trakcie operacji. Trudno jest mi bowiem wymyślić inne źródło infekcji w trakcie zabiegu, który trwa w granicach pół godziny, a na skórze pozostają jedynie nieduże cięcia.

Zakończenie 11:40

Dzisiaj to tyle. Bardzo dziękuję Ci już za wspólnie spędzony czas. Ja wracam zaraz na stok, bo zostało mi jeszcze kilka dni szusowania. I tym razem życzę zarówno Tobie jak i sobie aktywności bez urazów w pięknych okolicznościach przyrody i przy pięknym słońcu. Do usłyszenia.



Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl