Czy dziecko może boleć kolano samo z siebie? Zupełnie bez urazu? Czy mogą to być bóle wzrostowe? Kiedy obserwować a kiedy warto skonsultować się z lekarzem. Taki dziś temat podejmuję. Siadając do tematu, pomyślałem sobie – góra 20 minut gadania. Jednak po pół godziny okazało się, ze nawet dobrze się nie rozkręciłem i opowiedziałem zaledwie o części tych patologii kolana, z którymi się spotykamy, kiedy dziecko zgłasza ból kolan(a) a neguje urazy. Zapraszam więc do części pierwszej rozważań, a już w następnym odcinku będę je kontynuował.

Pełny transkrypt tego co mówię, oraz możesz pobrać go w formie PDF. A jeśli lubisz patrzeć na tego kto do Ciebie mówi, możesz również odpalić nagranie na moim kanale na Youtube  OMP #003

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek trzeci.

Dlaczego pojawia się ból kolana u dziecka bez urazu? Czy dziecko może boleć kolano samo z siebie? Czy mogą to być bóle wzrostowe? Kiedy obserwować a kiedy warto skonsultować się z lekarzem. Taki dziś temat podejmuję.

Intro

Cześć. Witam Cię bardzo serdecznie w trzecim odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Dzieńdobry, dzieńdobry.

Dziś temat dziecinny, ale nie dziecinnie prosty J. Często dostaję zapytania od rodziców dotyczące problemu bólu kolana u dziecka. Tacy mali pacjenci pojawiają się również u mnie w gabinecie. Na pewno nie dam rady omówić dzisiaj wszystkich przyczyn pojawiania się bólu kolana u dziecka. To pewnie długa byłaby audycja. Dzisiaj w takim razie skupię się na typowych – podkreślę typowe/najczęstszych przyczynach bólu kolana, i to kolana, które a nie miało urazu. OK?

Pierwsza rzecz. Bóle wzrostowe.

Z takim zapytaniem kiedyś trafił do mnie mały pacjent. „czy to są bóle wzrostowe panie doktorze?” – zapytała mama. Kiedy nabywałem wiedzy ortopedycznej, nigdy nie natrafiłem w książce na opis bólu wzrostowego.  Ja osobiście nigdy nie miałem bólu wzrostowego jak byłem dzieckiem, nie miał mój brat, teraz nie obserwuję bólu wzrostowego u żadnego ze swoich dzieci – a rosną. Musiałem więc zgłębić temat i już odpowiadam: Coś co jest opisywane jako „bóle wzrostowe” nie dotyczy stawów!  Tak właśnie! Skoro więc kogoś boli kolano, to na pewno nie są to bóle wzrostowe.  Zapytacie w takim razie co to są bóle wzrostowe?. No i tu sam musiałem się trochę wspomóc literaturą, bo dobrej odpowiedzi nie ma. Większość źródeł jest zgodnych, coś co można nazwać bólem wzrostowym nie ma określonej etiologii, a więc nie wiemy dlaczego ból się pojawia. Ale za to wiemy gdzie J. Otóż ból zlokalizowany będzie …. Uwaga…. Obustronnie – to jest jeden z warunków rozpoznania, w obrębie uda lub goleni, z przodu lub z tyłu, czasem w dole podkolanowym. Boleć może w każdym wieku i nie zawsze związane jest ze skokiem wzrostowym. Skok wzrostowy to okres kiedy dziecko po okresie powolnego wzrostu, nagle w ciągu kilku miesięcy wręcz „wystrzeliwuje” w górę. Właśnie w okresie takiego nagłego wzrostu miałyby być względnie za krótkie ścięgna i mięśnie i to było powodem występowania bólu. No ale zgody tu nie ma. Ból częściej pojawia się popołudniu, wieczorem lub nawet w nocy i raczej po intensywnym funkcjonowaniu w ciągu dnia – czyli coś jak „zakwasy” po treningu. Często nie pozwala dziecku zasnąć. Trwa kilkanaście minut ale potrafi kilka godzin, po czym może sam zniknąć. W większości masażyk w wykonaniu Mamy jest wystarczającym lekiem, innym razem trzeba podać coś przeciwbólowego. Czy taki stan można zlekceważyć? Najprawdopodobniej do pewnego momentu tak, ale trzeba być czujnym, bo takie objawy mogą nam zamaskować inne, czasem groźne choroby jak zapalenia kości, choroby nowotworowe, patologie biodra. Tu co prawda częściej ból będzie asymetryczny, bardziej zlokalizowany, ból przewlekły i bardziej ostry (dziecko nie da się dotknąć, nie mówiąc o masażu, który miałby dać ulgę), zaczerwienienia i objawy ogólne – brak apetytu, gorączka, spadek wagi, zmęczenie.  No dobrze, bo chyba trochę zjechałem z tematu bólu kolana JAle przynajmniej, już przy okazji będziesz wiedział/wiedziała kiedy brać pod uwagę „bóle wzrostowe”.

No więc wracając do kolana bez urazu. Spróbuję omówić kilka scenariuszy z jakimi możemy mieć do czynienia.

Scenariusz 1

Może pierwszy taki: dziewczynka, rzadziej chłopak w wieku 7-12 lat. Czasem może trochę starsze. Ból pojawia się z przodu w okolicy rzepki, największy po stronie przyśrodkowej, czyli wewnętrznej kolana. Trochę nad rzepką, trochę poniżej. Ból raczej po intensywniejszym wysiłku, np. bieganiu, jeździe na rowerze, pływaniu żabką, rolkach, łyżwach. Po odpoczynku zmniejszający się, ale nie zawsze ustępujący. Czasem potrafi wystąpić już w trakcie aktywności.  Kolano nie puchnie, w trakcie chodzenia po schodach nie chrzęści ale czasem potrafi coś w środku przeskoczyć, zakłuć, jakbyśmy sobie przygryźli policzek. W takim stanie dziecko nie jest w stanie ćwiczyć na WFie. Mój typ w takiej sytuacji to „konflikt fałdu przyśrodkowego”. Co to jest ten fałd? To można powiedzieć, takie zgrubienie na błonie maziowej wewnątrz stawu, którego funkcja nie do końca jest poznana. Podobno ma on w konkretnym ustawieniu kolana pociągać Ciało Hoffa czyli taki tłuszczyk w przednim przedziale kolana. Mogło by o tym świadczyć to, że u niektórych na końcu bliższym tego fałdu można zobaczyć w czasie różnych operacji formę włókien mięśniowych, a więc kurczliwych, które pociągają fałd. Inna teoria, o której kiedyś czytałem, jest taka, że wyjściowo kolano jest jak gdyby podzielone na 2 części, formą przegrody, oddzielającej rzepkę od reszty stawu – rzepkę jako trzeszczkę. W trakcie rozwoju przegroda zanika ale pozostaje jak gdyby taka półeczka, początek tej ścianki działowej i to jest ten fałdu.  Czyli, praktycznie u każdego taki fałd możemy znaleźć, ale nie u każdego daje on objawy. Taki fałd, będąc dużym, może ocierać o przyśrodkową krawędź rzepki lub przyśrodkową krawędź kości udowej powodując ból. Czasem wsuwając się między rzepkę a kości udową wraz ze zgięciem kolana, może zostać przygryziony (jak policzek) i wtedy ból będzie ostry lub można poczuć przeskoczenie. To dosyć częsta patologia, ale uwaga, ostateczne rozpoznanie możliwe jest dopiero po wykonaniu badań dodatkowych i upewnieniu się, że nie znajdujemy nic poważniejszego. Czasem choroba podstawowa daje jakiś stan zapalny w stawie, ten z kolei podrażnienie fałdu, z którego objawy wysuwają się na pierwszy plan. Jest więc rozpoznanie z wykluczenia. Trzeba obowiązkowo zrobić badanie RTG i badanie rezonansem magnetycznym i…  nie powinniśmy w tych badaniach znaleźć patologii. Fałd będzie widać na rezonansie, ale jego widać praktycznie zawsze a wielkość tylko predysponuje i nikt nie powiedział, że mały nie może być objawowy. W każdym razie nic poza tym nie widzimy. Ostatnio konsultowałem dziewczynkę z takimi objawami i wyobraźcie sobie, ze fałd był na tyle gruby, że widać było jego cień na zdjęciu RTG i wyraźnie różnił się w stosunku do drugiej nogi. Jakie jest tego leczenie: Zmniejszenie aktywności, unikanie aktywności które sprawiają ból, przejściowo (kilkanaście dni) możemy zastosować lek przeciwzapalny, fizjoterapia zmniejszająca docisk rzepki do kości udowej, rozluźnienie troczków rzepki, zarówno przyśrodkowych jak i bocznych. Często dolegliwości ustępują i pacjent/pacjentka wraca do aktywności. Ale nie zawsze, albo po pierwszych sukcesach dolegliwości nawracają. Jeśli problem dotyczy dziewczynek, osobiście  w tej sytuacji zalecam kontrolę u endokrynologa/ginekologa, bo często zdarza się, że przyczyną pogrubienia fałdu błony maziowej jest powiedzmy huśtawka hormonalna lub inne zaburzenia hormonalne . Niestety nie każdy taki lekarz wie o co nam dokładnie chodzi i może nie pomóc. Osobiście wysyłam tylko do jednego, konkretnego, z którym mamy już przedreptane ścieżki. Od niego, rzadko już pacjentki wracają. Leczy je jakoś JJeśli jednak mamy pacjenta lub jednak hormonalnie okazuje się prawidłowo, to mamy możliwość terapeutycznego ostrzyknięcia takiego fałdu lekkim przeciwbólowym (jak znieczulenie zęba) z odrobiną leku przeciwzapalnego, koniecznie pod kontrolą usg. Tylko uwaga, nie podajemy tego do stawu!  Dwa zadania ma ten zastrzyk: pierwsze to to, że wyłączenie bólu po jego podaniu potwierdza nam rozpoznanie ,  drugie:  lek sterydowy działa przeciwzapalnie ale również zaburza ukrwienie, co powoduje, że ten pogrubiały, twardy fałd, traci trochę na swojej sztywności i przestaje dokuczać. Ostatecznym postępowaniem jest jego usunięcie, a w zasadzie wypalenie w czasie artroskopii, czyli już w trakcie operacji.  Charakterystyczne jest, że czekając wystarczająco długo (może nawet parę lat), zazwyczaj dolegliwości ustępują. U dorosłych rzadko kiedy spotykamy ten problem. Może się jednak zdarzyć, że konfliktujący fałd uszkadza powierzchnię chrzęstną na rzepce i wtedy z docelowym leczeniem, raczej nie ma co zwlekać.

Scenariusz drugi.

Płeć niezależnie, chociaż znowu częściej dziewczynki, raczej nie amatorki sportu.  Ból ćmiący, przewlekły, nigdy jakoś specjalnie ostry. Boli jakby rzepka. Pojawia się częściej bez aktywności, niż po niej. Nie można dłużej siedzieć, w trakcie siedzenia dziecko będzie się wierciło, szukając zmiany pozycji. Mówimy wtedy objawie „kolana kinomana” kiedy długo siedzimy i nie ma gdzie wyprostować kolana a dyskomfort narasta. Patrząc na takie dziecko, zazwyczaj nie jest ono mocno umięśnione, oś kończyn może być koślawa (kończyny w X), kolana zahaczają o siebie w trakcie chodzenia. Często stopy zrotowane są do wewnątrz w czasie chodzenia.  Diagnoza: Zwiększone przyparcie (boczne) rzepki z większym lub mniejszym uszkodzeniem chrząstki w stawie rzepkowo-udowym. Podobnie jak we wcześniejszym przypadku wykonujemy badanie RTG obu kolan (koniecznie w tym przypadku musimy mieć projekcję wg. Marchant’a), czyli każdą rzepkę widzimy z trzech stron. W badaniu RTG wykluczamy problemy z samą strukturą kostną rzepki np. czy nie mamy do czynienia z dość rzadką chorobą zwaną martwicą jałową Kohlera. Z kolei chrząstka na rzepce widoczna jest tylko w badaniu rezonansem magnetycznym. Czyli znowu ocieniamy staw i nie powinniśmy w tych badaniach za wiele znaleźć, oprócz oczywiście problemu z ustawieniem rzepki oraz ew uszkodzeniem chrząstki na niej. Dziecko oczywiście należy porządnie zbadać. Dość ważne jest tu badanie nie tylko kolan, ale również bioder, ponieważ czasem zaburzenia rotacji stawów biodrowych wymuszają takie a nie inne ustawienie kolan, a co za tym idzie wymuszoną pozycję rzepki. O tym jeszcze kiedyś będę mówił, omawiając problematykę niestabilności rzepek. Ważny jest też stopień tej koślawości. Do pewnego stopnia koślawość może być fizjologiczna, ale zbyt duża daje poważne dysfunkcje – np. takie dziecko nie jest w stanie biegać, bo zaczepia kolanami o siebie. I to trzeba obserwować, ponieważ u dziecka, które jeszcze rośnie, ew korekta takiej deformacji jest stosunkowo prosta (choć operacyjna – o tym też kiedyś jeszcze opowiem), a jak już przestanie rosnąć, sprawa znacznie się komplikuje. W każdym razie taki mały pacjent jest znowu przede wszystkim kandydatem do ćwiczeń – jak to mówi mój kolega – „ Każ jej robić dwa proste ćwiczenia” – tu pozdrawiam Piotra J. Nie wiem czy dwa wystarczą, ale wzmocnienie mm pośladkowych, wzmocnienie mięśnia czworogłowego a już szczególnie głowy przyśrodkowej tego mięśnia, odpowiednia praca nad rozluźnieniem rzepki, ćwiczenia rozciągające oraz stabilizacja i koordynacja mięśniowa przynoszą znaczną poprawę. Terapię można uzupełnić np. lekami zawierającymi glukozaminę, czyli składnik pomagający w odżywieniu chrząstki. Tu nie ma leczenia operacyjnego ( z wyjątkiem wspomnianych ew zaburzeń rotacji czy koślawości) . Zostaje ciężka praca i schudnięcie jeśli akurat z grubaskiem mamy do czynienia.

Sytuacja trzecia.

Dziecko należące raczej do tych nadaktywnych. Zaryzykuję stwierdzenie, że raczej chłopak  tym razem. Ból w przedniej części kolana, centralnie, ale poniżej rzepki. Nasila się w trakcie aktywności, czasem już sama aktywność wywołuje ból – najgorzej jest przy bieganiu, zeskokach szczególnie na twardym podłożu np. na sali gimnastycznej. Bez aktywności ból stopniowo zmniejsza się ale całkiem nie ustępuje. Przy dokładnej ocenie miejsca bólu , znajdziemy go albo dokładnie na wierzchołku rzepki (uwaga – wierzchołek rzepki znajduje się na dole, a podstawa rzepki na górze – tak to ktoś sprytnie wymyślił – chyba patrzył na swoje kolano siedząc i mając nogę uniesioną), czyli ból albo na wierzchołku – i wtedy mówimy o „kolanie skoczka”, albo już zupełnie niżej, na kości piszczelowej, w miejscu gdzie przyczepia się więzadło rzepki i wtedy rozpoznamy chorobę Osgood-Schlattera (OSD). Czyli mamy podobne objawy w dwóch patologiach.  Ból przy wierzchołku pojawi się, kiedy wytrzymałość przyczepu więzadła rzepki jest mniejsza niż siły na nie działające. Czyli np., ktoś może intensywnie skakać, biegać, a jego tkanki nie mają wystarczającej wytrzymałości, doznają mikrourazów, które nie goją się w tak szybkim tempie, w jakim są uszkadzane. Co się wówczas dzieje? Powstaje w obrębie przyczepu więzadła taka niejednorodna tkanka, blizna, czasem bardziej, czasem mniej ukrwiona, za to bardzo bolesna przy dotyku. Charakterystyczne w badaniu jest to, że przy kolanie wyprostowanym, kiedy więzadło rzepki jest rozluźnione ból jest większy, a kiedy naciskamy na wierzchołek rzepki przy kolanie zgiętym, przy napiętym więzadle rzepki, ból jest zdecydowanie mniejszy. Do diagnostyki potrzebne jest jak zwykle badanie RTG, w którym ponownie nie spodziewamy się patologii, ale zrobić trzeba, z tych samych powodów o których już wcześniej mówiłem. Ale w tym przypadku może się również okazać, że w okolicy wierzchołka rzepki znajdziemy coś jak drobne zwapnienie, tak samo jak w przypadku wspomnianej już choroby Osgood-Schlattera po drugiej stronie więzadła i wtedy być może rozpoznamy chorobę Sinding-Larsen Johansson. To może o tych dwóch za powiem razem za sekundę. Pociągnę temat „kolana skoczka”. Więzadło rzepki jest na tyle powierzchownie położone, że do jego diagnostyki może nam wystarczyć samo badanie USG, które powinno potwierdzić nasze wstępne rozpoznanie. Leczenie „kolana skoczka” jest w większości przypadków zachowawcze. Modyfikujemy aktywność, dziecku nie wolno biegać i skakać., wykonujemy ćwiczenia rozciągające. Szczególnie cenne są ćwiczenia ekscentryczno-koncentryczne, czyli rozciąganie pod napięciem mięśnia. Możemy wspomóc się fizykoterapią myśląc o pobudzeniu ukrwienia do gojenia oraz ew działaniu przeciwzapalnym. Leczenie możemy wspomóc ostrzyknięciem więzadła koncentratem osocza krwi pobranej od pacjenta i dodatkowo specjalnym, odżywiającym tkankę kwasem hialuronowym. No ale do tego, dziecko musi być już trochę większe, bo nie wyobrażam sobie robienia takiego zastrzyku  dajmy na to u dzieciaka poniżej 10 r.ż. Przyjemny taki zastrzyk nie jest. W ostateczności, jeśli dolegliwości nie ustępują, należy rozważyć postępowanie operacyjne, w czasie którego usuwamy zmienioną tkankę i odświeżamy przyczep na kości. Tak czy inaczej, leczenie nie jest najkrótsze i trzeba nastawić się na kilka miesięcy rehabilitacji.

Wspomniałem już o chorobie Osgood-Schlattera i o Sinding-Larsen Johansen.

To choroby zwane jałowymi martwicami. Trochę niefortunnie wg mnie, bo żadnej martwicy tam się nie znajduje. Tworzą się zwapnienia/skostnienia w obrębie więzadła rzepki – przy czym w Osgood-Schlatterze tworzą się przy kości piszczelowej a przy Sinding-larsen przy wierzchołku rzepki. Więzadło rzepki przyczepia się do kości piszczelowej w miejscu gdzie u dziecka znajduje się chrząstka wzrostowa , czyli strefa wzrostu kości. Jest to bardzo delikatne miejsce. Można by stwierdzić, że pociągające za chrząstkę wzrostową więzadło, niejako „wyrywa” lub może „wyciąga” chrząstkę wzrostową, pojedyncze jej komórki, które potem tworzą niezależną kosteczkę w obrębie więzadła.  W tych patologiach w zasadzie opieramy się wyłącznie na badaniu klinicznym i badaniu RTG. Mała uwaga od zdjęć. Ponieważ guzowatość kości piszczelowej zazwyczaj położona jest nieco bocznie, do jej dokładnej oceny i prawidłowego zobrazowania, wykonywane zdjęcie boczne nie powinno być do końca boczne. Robi się tzw „celowane na guzowatość kości piszczelowej” czyli niby boczne, ale noga jest nieco zrotowana do wewnątrz, tak aby guzowatość była ustawiona najbardziej do przodu. Nie wiem czy to dobrze opisuje. Kto ogląda na youtubie, to tu z boku teraz powinien widzieć o co mi chodzi. Na zdjęciu szukamy skostnienia , przy czym na początku choroby może jeszcze nie być ono wcale widoczne oraz oceniamy jego dojrzałość. I teraz tak. Jeśli skostnienia nie widać, to jest to mocno wczesne stadium i być może nigdy ono nie powstanie i dolegliwości bólowe szybko ustąpią. O dojrzałym skostnieniu powiem wtedy, kiedy strukturę, stopień „białości” ma ono taką samą jak reszta kości. Wcześniej będzie takie jakby półprzeźroczyste. W każdej sytuacji obowiązuje nas początkowo leczenie zachowawcze, łagodzące objawy czyli podobne do tego jakie omówiłem przy kolanie skoczka. Postawą jest oczywiście modyfikacji aktywności, do tego delikatne ćwiczenia rozciągające, działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Niestety nie wiadomo jak długo trzeba czekać na ustąpienie objawów. Co więcej, wcale mogą nie chcieć ustąpić. Na szczęście jest alternatywa. W momencie, kiedy skostnienie ocenimy jako dojrzałe, można pomyśleć o jego usunięciu, co ostatecznie daje ustąpienie dolegliwości i kończy problem. Taki zabieg kiedyś robiono na otwarto, tnąc skórę, dzisiaj możemy posłużyć się artroskopem i usunąć skostnienie pozostawiając jedynie dwie małe dziurki. Kamerę w takim przypadku wprowadza się do kaletki podrzepkowej, pod więzadło rzepki i delikatnie preparując usuwa się skostnienie spod więzadła. Swoją drogą do dobry pomysł na kolejny filmik chirurgiczny do cyklu MASTERSZEW na moim kanale na youtubie. Po usunięciu, dziecko wraca do pełnej sprawności po 2-3 miesiącach.

Wrócę jeszcze na chwilę, do zdjęcia RTG guzowatości, bo samo zdjęcie może nam wskazać na jeszcze inne rozpoznanie. Otóż mówiłem, że miejsce gdzie przyczepia się więzadło rzepki jest delikatne. Na samym początku tam jest sama chrząstka wzrostowa, potem pojawia się taki cienki język kostny guzowatości. I ta część jest połączona z nasadą, czyli z kością powyżej chrząstki wzrostowej. Pociągające za tę guzowatość więzadło rzepki może wyłamać ten delikatny „język” . To potrafi podobnie boleć jak przy OSD ale rozpoznanie i postępowanie będzie inne. Będziemy to traktować jak złamanie, a więc należy w takiej sytuacji unieruchomić kończynę w wyproście, chociażby w ortezie na minimum 3-4 tygodnie, potem powtórzyć badanie RTG i mieć nadzieję, że się ładnie wygoi.

No dobrze. Omówiłem różne sytuacje, kiedy ból pojawia się z przodu stawu kolanowego i już nam się trochę długi odcinek zrobił. To może tutaj przerwę i o innych możliwych scenariuszach bólu kolana u dziecka opowiem następnym razem.

Kończąc oczywiście zapraszam Cię do subskrypcji kanału, bardzo proszę o ocenę na iTunes i może jakiś komentarz, bo oceny audycji pozwalają jej być później łatwiej odnajdywalną dla kolejnych zainteresowanych.

Na dzisiaj to tyle, bardzo dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i życzę wielu

udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl