OMP #005 Jak leczyć biodro – przyczyny wewnątrzstawowe

Ból w okolicy stawu biodrowego dotyczy niejednego z nas. Ból po aktywności, ból po siedzeniu, a może uporczywy ból w nocy? Do tego uczucie przeskakiwanie wewnątrz stawu, czy już spore ograniczenie zakresu ruchu niepozwalające ubrać skarpetkę? Skutki braku odpowiedniego leczenia biodra mogą być katastrofalne. W tym odcinku podcastu omawiam patologie wewnątrzstawowe, które nieprawidłowo leczone mogą zniszczyć całkowicie staw. Konflikt udowo-panewkowy, uszkodzenia obrąbka, uszkodzenia chrząstki, więzadła głowy i ciała wolne.

Podcastu możesz posłuchać jeśli jednak wolałbyś przeczytać co mam do powiedzenia, to poniżej zamieszczam pełny transkrypt tego co mówię, oraz możesz pobrać go w formie PDF. A jeśli lubisz patrzeć na tego kto do Ciebie mówi, możesz również odpalić nagranie na moim kanale na Youtube  OMP #005

To jest podcast ORTOPEDIA – MOJA PASJA. Odcinek piąty

Biodro to bardzo duży staw, ma ogromne zakresy ruchomości i przenosi  duże obciążenia. Okazuje się, że całkiem łatwo go uszkodzić a wcale nie tak łatwo wyleczyć.

Intro:

Cześć. Witam Cię bardzo serdecznie w pierwszym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie, miałeś kontuzję lub jesteś z drugiej strony barykady i uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Wstęp:

Dzień dobry.

Ból okolicy stawu biodrowego to dzisiaj powszechna przypadłość. Ból może pojawić się zarówno u dziecka jak i u dorosłego, chociaż przyczyny tego bólu będą zazwyczaj odmienne. Ponieważ ostatnie dwie audycje poświęcone były dzieciom, dzisiaj dla równowagi skupię się na bólu u osoby dorosłej. Takie zawężenie i tak nie ułatwia mi omówienia tematu, bo znowu może to być ktoś kto ma 20-40 lat a może 60-80. No jest pewna różnica. Może to być wyczynowy sportowiec a może ktoś kto siedzi za biurkiem 12h dziennie i w zasadzie nie rusza się prawie wcale. Żeby tego było mało, to sportowiec też sportowcowi nie równy i w zależności od uprawianej dyscypliny podobny objaw może świadczyć o zupełnie innej patologii. No i na to jeszcze nakłada się tematu urazu. Bo znowu inny może być scenariusz jeśli ktoś miał uraz a inny jeśli nie. To wszystko sprawia, że u każdego pacjenta należy podejść bardzo indywidulanie do diagnostyki ewentualnego bólu a to co dzisiaj omówię raczej ma na celu pokazanie części z możliwych scenariuszy;

W ostatnich latach można zauważyć coraz większe zainteresowanie środowiska lekarskiego patologiami stawu biodrowego. Dotychczas większość pacjentów z bólem biodra, po wykonaniu zdjęcia RTG w jednej projekcji, leczona była, w dużej mierze niezależnie od przyczyny, przy pomocy rehabilitacji, fizykoterapii i leków przeciwzapalnych. Rzadziej stosowano rozległe zabiegi stawu biodrowego „na otwarto”. A kiedy dochodziło do całkowitego zniszczenia stawu, proponowano protezę. Z upływem czasu protez biodra zakładano coraz więcej i dzisiaj to prawie 60 tyś zakładanych protez rocznie. Wraz z rozwojem możliwości diagnostycznych, takich jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa znacznie wzrosło zrozumienie anatomii funkcjonalnej tego stawu oraz możliwych patologii.  Co więcej, w ślad za innymi stawami do biodra weszły techniki leczenia małoinwazyjnego, artroskopowego, co nieprawdopodobnie zwiększyło wachlarz możliwych procedur terapeutycznych w tej okolicy.

Gdzie ten ból?

Pewnie nie odkryje ameryki jak powiem, że nie każdy ból w okolicy biodra musi mieć swoje źródło umiejscowione wewnątrz stawu. Jest wiele tkanek dookoła samego stawu, które również mogą chorować i powodować ból. Dlatego też patologie możemy podzielić na trzy główne grupy: pierwsza to wewnątrzstawowe, druga zewnątrzstawowe oraz trzecia to takie choroby które tylko naśladują patologie biodra.

Dzisiaj planuję omówić jedynie tę pierwszą grupę, czyli patologie wewnątrzstawowe. I tak zastanawiam się od czego zacząć, bo te poszczególne patologie będą dawać podobne objawy, będą zazwyczaj współwystępowały a co więcej jedne mogą powodować występowanie drugich.

Objawy problemów wewnątrzstawowych.

Jakie będą objawy patologii wewnątrzstawowej? Ból oczywiście.., tylko gdzie? Zazwyczaj pacjent zgłosi ból w przedniej części stawu, tak jakby w pachwinie. Nieco opasujący od boku. Opisuje się tzw. objaw C, czyli pacjent zapytany aby pokazał gdzie go boli, obejmie pachwinę ręką ustawioną tak jakby trzymał butelkę . Czyli dłoń ustawia się w kształcie takiej litery C. Ból może mieć różny charakter i pojawiać się w określonych sytuacjach. Np. Ogólnie może nie boleć, ale kłucie pojawia się w skrajnych zakresach ruchomości. Można chodzić, biegać i ogólnie nic się nie dzieje, ale boli przy zginaniu biodra – doginaniu uda do klatki piersiowej, szczególnie jeśli jednocześnie zrotujemy kończynę do wewnątrz. Może też boleć przy odwodzeniu nogi, przy czym zakres tego odwiedzenia i moment wystąpienia bólu będzie różny u różnych osób.  W trakcie badania zauważymy zazwyczaj ograniczenie zakresu ruchomości. Jeśli dodatkowo w trakcie takiego ruchu potrafi coś w środku przeskoczyć, możemy myśleć o uszkodzeniu obrąbka, czyli swoistej uszczelki wewnątrz stawu. Spróbuję to opisać. Kostnie, biodro składa się z głowy kości udowej i panewki, która jest na miednicy. Głowa kości udowej jest okrągła, jak piłeczka. Wielkościowo to tak pomiędzy ping-pongiem a  piłką tenisową. Panewka to forma „gniazdka”, czyli takiej dopasowanej miseczki w której kręci się głowa. A obrąbek? Obrąbek to właśnie taka uszczelka na brzegu tej miseczki, ściśle opasujący głowę. I mimo że fachowo uszczelką się go nie nazywa, to faktycznie taką spełnia funkcję. W zdrowym stawie  biodrowym dzięki obrąbkowi panuje forma podciśnienia. To oznacza, że gdy pociągamy za nogę, to głowa kości udowej tak łatwo nie wysunie się z panewki, bo jest zassana. To zjawisko nazywa się „suction seal” Zapewnia ono równomierny docisk głowy do panewki. Kiedy „uszczelka” czyli nasz obrąbek jest uszkodzony, mechanika stawu jest mocno zaburzona.  Powodów uszkodzenia obrąbka może być wiele ale ogólnie rzecz biorąc można je podzielić na dwie grupy. Pierwsza grupa to różne zaburzenia kształtu biodra, czyli choroby, które mogą ciągnąć się od dzieciństwa: dysplazja biodra, choroba Perthes’a, przebyte złuszczenie głowy kości udowej, czy nabyty konflikt udowo-panewkowy, który notabene zasługuje na osobne omówienie, ale to za chwilkę. Druga grupa to nie budowa a ruch, a mianowicie aktywności związane z często powtarzanym zgięciem i rotacją wewnętrzną stawu biodrowego w skrajnym zakresie. Pewnie właśnie z tego wynika, że najczęściej obrąbek uszkadza się u sportowców uprawiających hokej, piłkę nożną, balet, podnoszenie ciężarów oraz co może być zaskakujące u osób grający w golfa. Obrąbek może się wystrzępić, rozwarstwić lub oderwać od panewki. Przeskakiwanie będzie wynikało z nadmiernej jego ruchomości po uszkodzeniu. Czasem wręcz może być wciągnięty pomiędzy powierzchnie stawowe. Jest drażniony, co powoduje wystąpienie stanu zapalnego a w konsekwencji ból.

Konflikt udowo-panewkowy

Wspomniałem o konflikcie udowo-panewkowym. To zjawisko, jak sama nazwa wskazuje polega na tym, że istnieje konflikt pomiędzy kością udową (głową=piłeczką) a panewką, czyli naszą miseczką. W takiej sytuacji obie struktury nie są do siebie precyzyjnie dopasowane i głowa nie kręci się płynnie wewnątrz panewki. Konsekwencją jest zła praca obrąbka i wreszcie jego uszkodzenie. Opisane są dwa rodzaje konfliktu udowo-panewkowego. CAM – lub po polsku krzywkowy oraz PINCER który przetłumaczymy jako kleszczowy. Pierwszy z nich wynika ze zmian powstałych na brzegu głowy co powoduje, że piłeczka nie jest okrągła, bardziej jajowata lub posiada jakąś deformację a kręcąc się powoduje unoszenie obrąbka i kompresję na powierzchni chrzęstnej, znowu uszkadzając zarówno chrząstkę jak i obrąbek. Chrząstka, jak powiedziałem jest zgniatana, co powoduje jej stopniowe uszkadzanie od strony brzegu panewki. Obrąbek z kolei jest unoszony, co docelowo powoduje jego oderwanie od panewki. Drugi typ konfliktu można porównać do zbyt głębokiej miseczki. W tym typie głowa będzie się kręcić bez problemu więc raczej nie uszkodzi chrząstki, za to obrąbek w skrajnym zakresie będzie uciskany przez dochodzącą do niego szyjkę kości udowej. Będzie więc miażdżony, uszkodzi się jego struktura, pęknie, wystrzępi się. Jak to zwykle bywa, okazuje się, że najczęściej mamy do czynienia z postacią mieszaną tych dwóch typów, występującą na przedniej powierzchni głowy kości udowej oraz na przednio-górnej krawędzi panewki. Taki konflikt, jeśli objawowy i nie leczony, jest realnym zagrożeniem dla stawu, ponieważ doprowadza do całkowitego jego zniszczenia. No ale nie musi! Dzisiaj możemy przeprowadzić dokładną diagnostykę i zaplanować leczenie, które nie będzie wiązało się z koniecznością wymiany stawu. Co więc robić? – zapytasz. Po pierwsze, sam się nie zdiagnozujesz – no niestety. Pierwszy krok to kontakt z lekarzem który zajmuje się leczeniem patologii biodra. Zmartwię Cię, bo ciągle jeszcze nie ma nas (artroskopistów biodra) zbyt wielu w Polsce. W każdym razie nie w końcu 2019r kiedy nagrywam ten podcast. Głównym powodem jest to, że technicznie, artroskopia biodra jest bardzo trudnym zabiegiem i zazwyczaj trzeba mieć już duże doświadczenie w posługiwaniu się techniką artroskopową w leczeniu innych stawów, zanim zacznie wykonywać się artroskopie biodra. Można również powiedzieć, że Ci który takim leczeniem zajmują się, stanowią pierwsze pokolenie w Polsce, a drugie pokolenie dopiero bardzo powoli pojawia się. Innymi słowy póki co, chyba wszyscy w Polsce którzy wykonują te zabiegi, nie mieli od kogo się tego nauczyć. Więc albo jeździli na kursy za granicę albo byli samoukami! Teraz prowadzimy kursy na preparatach nieutrwalonych tzw. „cadaverowe”, na których kolejni lekarze mogą zgłębiać tajniki tej techniki więc jest szansa na rozwój. Ale jest niestety druga strona medalu. Jest to technika dość kosztowna i niestety niewystarczająco dobrze wyceniona przez nasze narodowe ubezpieczenie.  Jaki jest efekt? Szpitalom nie opłaca się przeprowadzać takich zabiegów, bo na nich tracą! Lepiej jest więc poczekać i założyć pacjentowi protezę, która jest dobrze wyceniona. Smutne to. Ale przypominam – mówię o końcu 2019r.

Ale może wrócę do konfliktu, bo coś się rozgadałem i na dodatek smutno się zrobiło. A przecież informacja o tym, że staw da się uratować powinna być radosną informacją! Załóżmy, że znalazłeś super specjalistę, który chce Cię poleczyć. Od czego zacznie? Ja zacząłbym oczywiście od zabrania wywiadu a następnie przeprowadziłbym badanie kliniczne. Przede wszystkim muszę zlokalizować miejsce bolesne. Jeśli jest tak jak już powiedziałem na początku tej audycji, to oceniam zakresy ruchomości.

Badanie zakresów ruchu biodra

Zdrowy staw biodrowy powinien dobrze się zginać (pacjent powinien bez bólu dociągnąć kolano do klatki piersiowej,  a przy zgięciu do 90 stopni powinien móc zrotować staw do wewnątrz o min 45 stopni a na zewnątrz około 70. Przy konflikcie zazwyczaj już samo zgięcie będzie ograniczone, tracimy jednak głównie możliwość rotacji do wewnątrz, a jej wymuszenie z jednoczesnym przywiedzeniem jest bolesne. W ten sposób opisałem dodatni objaw FAdIR czyli F – flexion (zgięcie), Ad – adduction (przywidzenie), IR – internal rotation (rotacja wewnętrzna). Jeśli konflikt występuje w części bocznej stawu, możemy mieć do czynienia z kolei z objawem FAbER czyli podobnie jak wcześniej F jak flexion, ale tym razem Ab to Abduction czyli odwiedzenie a ER to External Rotation czyli rotacja zewnetrzna. Ten drugi objaw zwany jest również testem Patrick’a. Przy uszkodzeniu obrąbka, badając rotacje można czasem wywołać przeskoczenie, ale to nie jest stały objaw.

Badania obrazowe

Przejdę do badań dodatkowych. Zaczynam od zdjęć RTG. Potrzebujemy zdjęcie porównawcze obu stawów biodrowych, każdego w dwóch projekcjach. Jedno (AP) to zdjęcie gdzie widzimy w zasadzie całą miednicę od przodu. Czyli nie pojedyncze zdjęcia każdego stawu tylko oba na raz. Dlaczego jest to ważne? Bo od prawidłowego ułożenia miednicy i zachowania symetrii zależy poprawność naszych pomiarów. Tak, że niestety nie każde zdjęcie nadaje się do oceny stawu biodrowego. Druga projekcja, to projekcja „osiowa”, która niejako „widzi” staw od boku. Tu już robimy każde osobno. Już na podstawie zdjęć jesteśmy w stanie ocenić ewentualny konflikt udowo-panewkowy wyznaczając odpowiednie kąty i wartości.   Ze zdjęcia odczytujemy również taki „gruby” objaw świadczący o stopniu zużycia stawu. Objaw ten na pierwszy rzut oka, jeszcze przed mierzeniem wartości kątów, mówi nam wstępnie czy powinniśmy myśleć o ratowaniu stawu. Mianowicie na zdjęciach widzimy coś co nazywamy szparą stawu. Jest to odległość pomiędzy kością głowy a panewką. To przestrzeń normalnie wypełniona przez chrząstkę. Kiedy chrząstka wyciera się, uszkadza, to przestrzeń ta na zdjęciu RTG maleje. Jeśli jest w którymś miejscu mniejsza niż 2 mm, to zaczynamy się zastanawiać nad możliwościami naprawy, ponieważ są prace pokazujące, że wyniki leczenia artroskopowego w takiej sytuacji są zdecydowanie gorsze. Nie wykluczamy oczywiście możliwości leczenia, jednak należy wtedy z pacjentem dokładnie omówić wszystkie za i przeciw. W dalszej diagnostyce biodra wykonam badanie rezonansem magnetycznym i to badanie z kontrastem dostawowym. Dodam na marginesie, że nie każdy ośrodek wykonujący badania rezonansem magnetycznym jest w stanie zrobić dobre badanie. W niektórych miejscach nie ma co liczyć na kontrast, w innych protokół badania jest na tyle ogólny, że nie uzyskujemy wszystkich potrzebnych przekroi lub nie mamy odpowiednich sekwencji. Warto jest więc takie badanie zrobić w poleconym przez konkretnego lekarza miejscu, tak aby potem nie okazało się, że co prawda badanie jest zrobione ale nie pozwala na prawidłową diagnozę. Dobre badanie oceni stan obrąbka oraz chrząstki. Oczywiście innych struktur też, ale póki co omawiam konflikt, więc właśnie to nas głównie interesuje.

Leczenie

Kiedy już wiadomo co dzieje się z tymi strukturami, możemy zaplanować ich leczenie. Obrąbek możemy wyrównać, zeszyć lub rekonstruować. W jego obrębie mogą tworzyć się bolesne torbiele lub zwapnienia które należy usunąć. Nieco gorzej jest z chrząstką bo pomimo prób, nie jesteśmy w stanie odtworzyć jej oryginalnej struktury. W wyniku naszych działań w najlepszym przypadku na powierzchni kości wytwarza się tkanka podobna do chrząstki szklistej, ale trzeba podejmować próby, bo niestety żaden staw nie jest w stanie prawidłowo funkcjonować przy uszkodzeniach chrząstki. W tym miejscu pewnie warto wymienić inne przyczyny uszkodzenia powierzchni chrzęstnych oprócz samego konfliktu czy uszkodzenia obrąbka. Będą to ciała wolne, martwice jałowe, dysplazje, złuszczenie głowy kości udowej, urazy z zwichnięciem, zapalenia, infekcje, cała gamma chorób metabolicznych i pewnie jeszcze inne patologie których nie znamy, bo czasem staw się niszczy i nikt nie ma pomysłu dlaczego. Mówi się wtedy o idiopatycznej artrozie stawu.

Mimo, że jak powiedziałem sposoby naprawy nie są idealne, to jednak są, i w zasadzie można w biodrze używać wszystkich technik rekonstrukcyjnych, tak jak w innych stawach. Myślę, że o samych sposobach regeneracji chrząstki, to opowiem kiedyś w osobnym odcinku. W trakcie zabiegu musimy oczywiście usunąć konflikt, aby nie doszło ponownie do uszkodzeń. Ja osobiście, aby dokładnie wiedzieć, jak dużo kości na głowie kości udowej lub na panewce zeszlifować, zalecam wykonanie badania tomografii komputerowej z opcją rekonstrukcji 3D. Nie jest ono mi potrzebne od postawienia diagnozy i podjęcia decyzji o leczeniu. Jest potrzebne do przeprowadzenia operacji. Badanie to pozwala na precyzyjne określenie deformacji, co pozwala z kolei na dokładne zaplanowanie zakresu plastyki deformacji. Z jednej strony pozwala na określenie koniecznego zakresu resekcji kości, z drugiej daje przestrzenne wyobrażenie o deformacji, którym w trakcie zabiegu chirurg musi się posiłkować.

Uszkodzenie więzadła głowy

Co ciekawego może jeszcze stać się wewnątrz stawu, co powoduje opisywany ból i przeskakiwanie…. Może np. dojść do uszkodzenia więzadła głowy. To takie więzadło które łączy „czubek” głowy z dnem panewki. Jakie jest jego zadanie to chyba do końca ciągle nie wiemy. Na pewno prowadzi część unaczynienia oraz stabilizuje głowę. Jak się urwie potrafi przeskakiwać, blokować ruch i boleć oczywiście. Jak to poleczyć. Najczęściej operacyjnie. W trakcie artroskopii po prostu usuwamy resztki tego więzadła. Ale i tu idzie postęp i jest coraz więcej doniesień o konieczności rekonstrukcji tego więzadła. Jaka będzie przyszłość? Tego dzisiaj, kiedy nagrywam ten materiał, nie wiem.

Ciała wolne

Kolejną patologią wewnątrzstawową są ciała wolne. Mogą one być różnego pochodzenia. Ich obecność może wiązać się z przebytym urazem (np. zwichnięciem stawu), chondromatozą, czy martwicą jałową. Wspomniana chondromatoza to choroba błony maziowej, czyli swoistej „podszewki” wewnątrz stawu. Choroba polega na tym, że z niewyjaśnionych powodów komórki błony maziowej ulegają zamianie (metaplazji) do komórek chrzęstnych. Taka przemiana jednych komórek w inne mogłaby sugerować zmianę nowotworową i tak poniekąd jest, jednak mówimy o zmianie łagodnej i praktycznie nigdy nie złośliwiejącej. Tworzące się chrzęstne kuleczki stopniowo powiększają się. Początkowo trzymają się one powierzchni błony maziowej, ale mogą się uwolnić i wtedy są chrzęstnymi ciałami wolnymi. Czasem w ich wnętrzu wytwarzana jest kość i wtedy są to ciała chrzęstno-kostne o bardzo różnych rozmiarach. Ich wielkość może dochodzić nawet do kilkunastu milimetrów! Jak na ilość miejsca jakie jest w stawie, to są ogromne.  Niestety nie wiemy dlaczego powstają. Niektóre prace wykazują podwyższone wartości białek morfogenetycznych, interleukin, odpowiednich czynników wzrostu a inne utrzymują, że jest to proces związany ze zmianami zwyrodnieniowymi. Koniec końców wypełniają one staw, a powstać ich może nieskończenie wiele i blokują zakres ruchomości, powodują ból, wysięki i sieją spustoszenie w stawie.

Wspomniałem o martwicy jałowej. To trochę inna martwica niż omawiałem w OMP#004 a propos kolana dziecięcego. W biodrze wygląda to nieco inaczej. Co prawda podobnie jak w kolanie docelowo może pojawić się ciało wolne w stawie, jednak w biodrze raczej problemem jest stopniowe „zapadanie się” kości z powodu martwicy. Czyli głowa kości udowej chorując, będąc niedokrwioną, stopniowo traci kształt i deformuje się. W przypadku martwicy głowy kości udowej ważna jest wczesna diagnostyka, odciążanie stawu, leczenie farmakologiczne niedokrwienia i ew. rewitalizacja kości na drodze operacyjnej.

Niezależnie od przyczyny powstania, ciała wolne powinny być usunięte ze stawu. Przede wszystkim po to aby uwolnić pacjenta od dolegliwości bólowych oraz uczucia blokowania. Oprócz tego zapobiegamy dodatkowo stopniowemu niszczeniu stawu przez te ciała, a więc opóźniamy proces powstawania zmian zwyrodnieniowych. Usuwanie ciał wolnych jest notabene w literaturze najczęściej wymienianym wskazaniem do artroskopii stawu biodrowego, chociaż ja w mojej praktyce chyba jednak częściej kieruje pacjentów z uszkodzeniami obrąbka niż z ciałami wolnymi.

Outro

Mam nadzieję, że chociaż trochę udało mi się przybliżyć problematykę patologii stawu biodrowego. Dzisiaj tylko dość krótko o tym, co może dziać się wewnątrz stawu. Do tematu bólu w tej okolicy na pewno jeszcze wrócę, bo jest do czego. Jeśli znasz kogoś kto boryka się z bólem biodra, to poleć mu proszę przesłuchanie lub przeczytanie zapisu tego podcastu! Zachęcam do zostawienia komentarza na mojej stronie pod tym odcinkiem pod adresem www.drmick.pl/005. Można zostawić również jakieś pytanie, stricte medyczne. Na dzisiaj to tyle, bardzo dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i życzę wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.