Odcinek dwudziesty siódmy podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Ławeczka, sztanga i urywasz mięsień piersiowy większy

Wraz z otwarciem siłowni 6.06 wiele osób wznowi treningi siłowe po 12 tygodniach przerwy z powodu pandemii koronawirusa.
Jednym z popularnych ćwiczeń jest wyciskanie na ławeczce. To jedno z ulubionych ćwiczeń wśród osób kształtujących sylwetkę. I trudno się dziwić, bo nie ma lepszego ćwiczenia na mięsień piersiowy.
Ale tu rodzi się niebezpieczeństwo! Intensywne ćwiczenia, szybki progres i zła technika mogą doprowadzić do zerwania mięśnia piersiowego większego.

W tym odcinku poznasz anatomię i biomechanikę mięśnia, dowiesz się dlaczego potrafi się on zerwać. Jakie są tego objawy, jak to diagnozuje i jak leczę.

Pomimo że nie jestem trenerem, to podam Ci kilka cennych wskazówek, jak uniknąć kontuzji.

Wskocz w odpowiednie miejsce:

  • 01:09 Wstęp
  • 01:54 Epidemiologia uszkodzeń mięśnia piersiowego większego
  • 02:29 Anatomia i biomechanika mięśnia piersiowego większego
  • 06:17 Mięsień, płeć, hormony
  • 06:48 Jakie są objawy zerwania mięśnia piersiowego większego?
  • 08:17 Różnicowanie patologii
  • 08:39 Diagnostyka
  • 10:43 Przejdźmy do leczenia
  • 11:45 Technika operacji
  • 13:43 Postępowanie pooperacyjne
  • 14:12 Słowo o powikłaniach
  • 14:48 Profilaktyka urazów mięśnia piersiowego
  • 17:33 Podsumowuje na koniec wszystko co najważniejsze

*****************************
Jeśli chciałbyś przeskoczyć do konkretnego rozdziału, użyj menu rozwijalnego odtwarzacza poniżej!
*****************************

Linki:

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Korzystając z poniższego odtwarzacza możesz przeskoczyć do interesującego Cię rozdziału.

Wystarczy kliknąć w rozwijalną listę:

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

Dzisiaj temat związany z wyzwoleniem siłowni spod ograniczeń pandemii.

Dzień 6 czerwca 2020 roku z niecierpliwością wyczekiwany jest przez wszystkich amatorów sportów siłowych, fitnessu, crossfitu, kształtowania sylwetki i wszystkich tych, dla których tzw. indoor activity jest bliska sercu. A jaki to ma związek akurat z mięśniem piersiowym? Dlaczego akurat w tym czasie postanowiłem omówić ten temat? O tym zaraz po moim stałym intro. Zapraszam!

Witam Cię bardzo serdecznie w dwudziestym siudmym odcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

Wstęp 1:09

Zacznę od tego, że przypomnę – głównie dla tych którzy słuchają nagrania później niż na początku czerwca 2020r., że z powodu ogłoszonej pandemii koronawirusa w Polsce, wszystkie siłownie zostały zamknięte od dnia 12 marca właśnie 2020r. Nagrywając ten odcinek wiem, że zostaną ponownie otwarte 6 czerwca. To oznacza, szlaban na treningi trwający przez ponad 12 tygodni.

I co się teraz stanie? Myślę, że wraz z otwarciem siłowni, wiele osób rzuci się po okresie bezczynności na wznowienie treningów. A co jest na siłowni, czego zazwyczaj ludzie nie mają w domu żeby trenować? Ławeczka i sztanga. I tu dochodzę do tematu dzisiejszego spotkania – urazu mięśnia piersiowego.

Epidemiologia uszkodzeń mięśnia piersiowego większego 1:54

Okazuje się, że analizując epidemiologię uszkodzeń mięśnia piersiowego większego, zerwania zdarzają się przede wszystkim właśnie w trakcie wyciskania sztangi na ławeczce. Co prawda w literaturze znajduje się również opisy uszkodzeń w trakcie treningów sztuk walki, gimnastyki czy piłki nożnej, jednak miażdżąca ilość przypadków to właśnie ławeczka. Dlaczego? O tym powiem już za chwilę, bo myślę, że warto przybliżyć najpierw budowę mięśnia piersiowego. Wtedy będzie łatwiej zrozumieć, dlaczego tak się właśnie dzieje.

Anatomia i biomechanika mięśnia piersiowego większego 2:29

Mięsień piersiowy większy znajduje się na przednio-górnej powierzchni klatki piersiowej. Zgodnie z międzynarodowym mianownictwem anatomicznym, w jego obrębie wyróżniamy trzy główne części, chociaż w materiałach dostępnych w internecie spotyka się opisy dwóch części. Niektórzy nazywają je niesłusznie głowami. Pierwsza część – obojczykową, przyczepia się do ½ bliższej obojczyka, druga – mostkowo-żebrowa, zaczyna się na mostku oraz chrząstkach żeber od czwartego do szóstego
i trzecia brzuszna, odchodząca od blaszki przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha. Wszystkie części przyczepiają się z drugiej strony na grzebieniu guzka większego, który można opisać jako boczną krawędź bruzdy dla ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. W uproszczeniu to po prostu przednia powierzchnia trzonu kości ramiennej, bliżej głowy. Jestem przekonany, że dla większości słuchaczy, szczególnie osób nie związanych z medycyną, brzmi to już dosyć skomplikowanie, ale muszę jeszcze to uszczegółowić.

Trzy części mięśnia:  1. Obojczykowa      2. Mostkowo-żebrowa    3. Brzuszna

Otóż część obojczykowa zlokalizowana jest bardziej powierzchownie i jej przyczep do kości ramiennej jest w dolnej części przyczepu, a część brzuszna wchodzi niejako pod część obojczykową i biegnie do górnej części przyczepu.

W ten sposób mięsień piersiowy większy wydaje się być jakby obrócony. Oczywiście tak jest kiedy patrzymy w pozycji ręki ułożonej wzdłuż ciała. Jeśli natomiast uniesiemy rękę ponad głowę, włókna poszczególnych części ustawiają się równolegle.

Co jeszcze o anatomii? Mięsień piersiowy większy w części bliższej – czyli do obojczyka , mostka czy żeber przyczepia się od razu warstwą mięśniową, natomiast przyczep dalszy, do kości ramiennej, stanowi krótki odcinek ścięgnisty. Jest on krótki powierzchownie , może mieć ok centymetra długości, dla części obojczykowej i nieco dłuższy od spodu, dla części brzusznej.

Co dla nas robi mięsień piersiowy większy? Mianowicie odpowiada on za przywodzenie, zgięcie i rotację wewnętrzną ramienia.

Mięsień piersiowy przywodzi ramię , zgina je i rotuje do wewnątrz

Mając wiedzę o anatomii i funkcji omawianego mięśnia, łatwiej jest wytłumaczyć mechanizm jego urazu na ławeczce.

Kiedy opuszczamy sztangę w kierunku klatki piersiowej, ramie ustawia się dokładnie odwrotnie do kierunku działania mięśnia, czyli w przeproście, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. To powoduje maksymalne rozciągnięcie mięśnia piersiowego.
W zależności od stopnia odwiedzenia, Poszczególne części nie rozciągają się tak samo.
W odwiedzeniu do 90 stopni część brzuszna rozciąga się od 30 do 45 procent, natomiast pozostała część jedynie o 20%. Bardziej napięta, a zatem i bardziej obciążona część brzuszna ulega uszkodzeniu pierwsza. Po jej zerwaniu, dociążona zostaje część obojczykowa, która również zrywa się, jeśli obciążenie przekroczy wytrzymałość przyczepu tej części. Dlatego tak ważne jest odpowiednie ustawienie barków w trakcie ćwiczeń na ławeczce. To omówię pod koniec.

W zależności od kąta odwiedzenia,

poszczególne części mięśnia rozciągają się w różnym stopniu

Ustaliliśmy więc, że mięsień piersiowy uszkadza się przede wszystkim w przyczepie do kości ramiennej. Możemy spotkać się z uszkodzeniem częściowym (głównie od części brzusznej) lub całkowitym. Samo miejsce zerwania może mieć również dwie formy. Odrywa się część ścięgnista bezpośrednio od kości lub krótka część ścięgnista pozostaje przy kości, a do zerwania dochodzi na granicy części ścięgnistej i mięśniowej. Z punktu widzenia ortopedy ta druga sytuacja jest mniej korzystna.

Mięsień, płeć, hormony 6:17

Analizując rozkład płci osób u których dochodzi do uszkodzenia mięśnia, stwierdzamy, że praktycznie wyłącznie występuje ono u mężczyzn. Dlaczego tak? Pewnie dużo więcej mężczyzn trenuje na ławeczce. Nie to żeby kobiety nie wykonywały takich ćwiczeń, ale pewnie jest ich mniej i może nie przesadzają z obciążeniami. Nie bez znaczenia jest również fakt częstego stosowania preparatów steroidowych w sportach siłowych, co dodatkowo sprzyja zerwaniom ścięgien. A te znowu używane są przede wszystkim przez mężczyzn.

Jakie są objawy zerwania mięśnia piersiowego większego? 6:48

Samego urazu trudno nie zauważyć. Pacjenci wyraźnie kojarzą sytuację w której nastąpił uraz. W jego trakcie sportowiec zazwyczaj odczuwa nagły ból w okolicy klatki piersiowej. Niektórzy nawet wspominają „uderzenie” w klatkę. Ruchy ręką stają się bolesne. W okolicy urażonej pojawia się obrzęk spowodowany krwiakiem.
Z czasem powstaje masywne zasinienie klatki piersiowej i ramienia. Charakterystycznym objawem zerwania ścięgna mięśnia piersiowego jest brak wyczuwalnego fałdu pachowego. Co to oznacza? Normalnie, kiedy sięgniemy ręką pod pachę, wyczuwamy zagłębienie, czyli dół pachowy, który jest od przodu ograniczony dość grubą ścianą. To właśnie mięsień piersiowy, tworzący fałd pachowy. Po zerwaniu mięśnia w zasadzie zostaje sama skóra i fałd nie jest tak wyraźnie wyczuwalny.
Co więcej. Ponieważ mięsień nie ma swojego przyczepu, próba jego napięcia, powoduje powstanie deformacji na klatce piersiowej. Brzusiec kurcząc się, ulega przesunięciu
w kierunku mostka i ewidentnie uwypukla się, tworząc z kolei zagłębienie bliżej ramienia. Dodatkowym objawem będzie również niesymetryczne ustawienie sutka. Wreszcie pacjent prezentuje ewidentne osłabienie siły przywiedzenia, zgięcia i rotacji wewnętrznej ramienia.

Różnicowanie patologii 8:17

Podobne objawy mogą wystąpić również w innych jednostkach chorobowych. Przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wziąć pod uwagę:

  • zerwanie ścięgna głowy długiej bicepsa
  • zwichnięcie barku
  • złamanie końca bliższego kości ramiennej
  • zerwanie ścięgna mięśnia podłopatkowego

Diagnostyka 8:39

Po zbadaniu pacjenta planujemy badania dodatkowe, które pozwolą nam przede wszystkim potwierdzić nasze wstępne rozpoznanie zerwania mięśnia piersiowego większego.
Badaniem o którym należy pamiętać jest proste zdjęcie rentgenowskie. Ono oczywiście nie pokaże nam w żaden sposób urazu mięśnia, jednak pozwoli na wykluczenie części innych patologii,  jak wspomniane zwichnięcie barku czy złamanie końca bliższego kości ramiennej. Teoretycznie możliwe jest co prawda awulsyjne uszkodzenie przyczepu mięśnia piersiowego, czyli wyrwanie przyczepu razem z kawałkiem kości. Wtedy również zobaczylibyśmy to na zdjęciu RTG. W praktyce jest to jednak już chyba całkowicie kazuistyka.

Łatwo dostępnym i tanim badaniem jest badanie USG. Wprawny ultrasonografista  stwierdzi przerwaną ciągłość mięśnia oraz określi brak innych patologii w obrębie barku. W świeżych uszkodzeniach powinien być dobrze widoczny krwiak. USG jest badaniem dynamicznym, więc przy próbie napięcia mięśnia, będzie widoczny jego paradoksalny ruch z nadmiernym pogrubieniem i „uciekaniem” brzuśca od przyczepu na kości ramiennej.

Można wreszcie wykonać badanie rezonansem magnetycznym, które pokaże dokładnie morfologię mięśnia, pozwoli prześledzić ciągłość przyczepu ścięgna do kości.
W przewlekłych przypadkach oceni stopień stłuszczenia mięśnia i szanse na jego powrót do formy po ewentualnej naprawie.

Niejednokrotnie zawodnicy nie zgłaszają się do lekarza bezpośrednio po urazie. Może być tak, że nie wszystkie włókna mięśnia ulegają całkowitemu zerwaniu i lepsza lub gorsza funkcja kończyny zostaje zachowana. Wydaje się wtedy, że wszystko się wygoi
i nie będzie problemu. Z czasem jednak dochodzi do zaników mięśniowych, osłabienia kończyny i przetrwałych dolegliwości bólowych w czasie aktywności sportowej, co ostatecznie zmusza pacjenta do konsultacji lekarskiej.

Przejdźmy do leczenia. 10:43

Leczenie uszkodzeń mięśnia piersiowego większego zależy od stopnia jego uszkodzenia, wieku pacjenta oraz stopnia wymaganej aktywności. Niewielkie, częściowe zerwania
u starszej osoby, która nie ma dolegliwości bólowych a ograniczenie siły przywiedzenia
i rotacji wewnętrznej nie utrudniają jej wykonywania czynności dnia codziennego, nie będą wskazaniem do leczenia operacyjnego. W takiej sytuacji, Odpowiednio poprowadzona rehabilitacja pozwoli na zadawalające leczenie zachowawcze.
Jednak to samo uszkodzenie u młodego kulturysty lub innego sportowca będzie kwalifikowane do agresywnego leczenia zabiegowego.

Badanie opublikowane w 2001 roku w BrJ Sport Med., porównujące wyniki leczenia operacyjnego i zachowawczego dowodzi, że operacja przywraca średnio 97% siły, gdzie leczenie zachowawcze jedynie 56%.

Wyniki leczenia operacyjnego zerwań mięśnia piersiowego większego są lepsze

Technika operacji 11:45

Zabieg wykonuje się w sposób klasyczny przecinając skórę nad przebiegiem ścięgna mięśnia piersiowego większego. Fachowo jest to dostęp w bruździe piersiowo-naramiennej, czyli wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia naramiennego, poprzecznie do przebiegu mięśnia piersiowego.

Należy dokładnie uwidocznić miejsce przyczepu mięśnia do kości ramiennej bo jak wspomniałem, to właśnie w tym miejscu dochodzi do uszkodzeń.

W kolejnym etapie odnajdujemy oderwane ścięgno mięśnia, uwalniamy je z okolicznych blizn, mobilizujemy i oceniamy szanse na jego dociągnięcie do miejsca przyczepu.

Etapy zabiegu:

  • cięcie w bruździe piersiowo-naramiennej
  • wizualizacja przyczepu na kości ramiennej i odświeżenie powierzchni kości
  • lokalizacja kikuta, uwolnienie z blizn i zdefiniowanie odpowiednich części mięśnia
  • założenie szwów ciągnących na ścięgno i ew brzusiec mięśnia
  • wiercenie (zazwyczaj trzech) otworów pod mocowania typu endobutton
  • wprowadzenie endobutton’ów do otworów w kości i dociągnięcie mięśnia
  • zakotwiczenie zwrotne szwów dociągających
  • szycie skóry

Na mięsień zakładamy szwy ciągnące z przełożonymi tzw. endobuttonami, które wprowadzamy do wcześniej wywierconych kanałów w kości ramiennej. W czasie rekonstrukcji należy pamiętać o dokładnej anatomii mięśnia piersiowego, którego poszczególne części krzyżują się względem siebie, tak jak to omawiałem wyżej.

Zdecydowanie łatwiej dla ortopedy jest leczyć zerwania świeże. Świeże, czyli takie powiedzmy do 3 tygodni. Mięsień nie jest jeszcze obkurczony, nie tworzą się trwałe blizny. Jesteśmy w stanie zobaczyć dokładnie miejsca uszkodzeń. Z czasem te wszystkie „ułatwienia” – tak je nazwę, znikają. Najgorszy bywa fakt, że i tak krótka cześć ścięgnista obkurcza się, co praktycznie uniemożliwia bezpieczne zakotwiczenie szwów. Niestety ciężko jest bezpiecznie zakotwiczyć szwy na brzuścu mięśnia. Nawet jak się to uda, okazuje się, że to co zostało z mięśnia jest za krótkie, aby dociągnąć kikut do przyczepu na kości ramiennej. W takiej sytuacji ścięgno należy dosztukować. Jak? Hmm, no wszystkiego już nie mogę powiedzieć .

Postępowanie pooperacyjne 13:43

Po zabiegu ręka pozostaje unieruchomiona w ortezie przywiedzeniowej na okres około 3 tygodni ze stopniową mobilizacją ruchu. Możliwy zakresu ruchu jest zależny od stopnia napięcia ścięgna w trakcie doszywania.

Po drodze oczywiście oceniamy w badaniu USG proces gojenia i stopniowo przywracamy pacjenta do funkcji. Cały czas pacjent rehabilituje się, a powrót do pełnej sprawności nie będzie szybciej niż po 6 miesiącach.

Słowo o powikłaniach. 14:12

Najgorzej oczywiście jeśli pacjentowi, zawodnikowi będzie się śpieszyło i zacznie wyprzedać zalecaną fizjoterapię. Może dojść do wtórnego uszkodzenia przyczepu.

Dość częstym – powiem następstwem urazu i szycia , bo raczej nie jest to jakieś specjalne powikłanie, jest tworzenie się zwapnień pozaszkieletowych w obrębie naprawianego przyczepu. Mogą być większe lub mniejsze, przeważnie jednak nie przeszkadzają i nie bolą.

Oprócz tego, we wczesnym okresie możemy spotkać się  z krwawieniem lub infekcją

Powikłania:

  • krwiak
  • infekcja
  • wtórne zerwanie
  • zwapnienia pozaszkieletowe
  • ograniczenia zakresu ruchu

Profilaktyka urazów mięśnia piersiowego 14:48

I na koniec to co obiecywałem i na co pewnie czekasz, jeśli planujesz ćwiczenia mięśnia piersiowego.
Oczywistą sprawą jest to, że lepiej jest zapobiegać niż leczyć. Tak więc osoby podnoszące ciężary powinny być poinformowane o prawidłowej technice wyciskania na ławeczce.
Kilka ważnych porad:

  1. Rozgrzewka! Mam nadzieję, że to akurat oczywiste. Łatwo jedna zapomnieć o tym więc przypominam.
  2. Pamiętaj o POWOLNYM PROGRESIE! Ciężar nie może nagle wzrosnąć!  Jak zaczynasz, to nie rób skoków po 10 kg, nie zwiększaj tak szybko! Pozwól aby mięśnie chociaż trochę się zaadaptowały do nowych wyzwań. I pamiętaj, ze ścięgna nie adaptują się tak szybko jak mięśnie! Tu, z racji słabego ukrwienia, proces trwa tygodniami. Nawet jeśli czujesz, że twój mięsień da rade, dużo szybciej, to ścięgno na pewno nie. Nie osiągniesz swojej szczytowej formy w 3 tygodnie!
  3. Jeszcze większą ostrożność zachowaj, jeśli nie daj Boże stosujesz jakieś mniej lub bardziej legalne wspomaganie! Wtedy mięśnie mogą więcej a ścięgna mniej!
  4. Kluczową rolą jest ograniczenie zakresu obniżenia ciężaru, tak aby przeprost
    w barku nie przekroczył 30 stopni.
  5. Ważny jest również odpowiednio dobrany uchwyt na gryfie. Można go trzymać szeroko (tzw. uchwyt startowy), lub na szerokość barków. Przy szerokim uchwycie generujesz większe obciążenia na mięśniu piersiowym, ale przy wąskim kąt przeprostu
    i niebezpiecznego rozciągnięcia mięśnia będzie największy.
  6. Opuszczając ciężar, nie prowadź łokci szeroko. Stopień rozciągnięcia mięśnia piersiowego będzie zdecydowanie większy, jeśli przy opuszczeniu ciężaru łokcie zostaną na wysokości barków! One muszę przemieszczać się w kierunku bioder. Ale znowu nie za wąsko, bo całkowicie nierozciągnięty mięsień piersiowy generuje mniejszą siłę,
    i wyciskać będziesz tylko trójgłowym, czyli prostując łokieć. Optymalny kąt odwiedzenia ramienia to około 45 stopni.
  7. To główne rzeczy. Ale jest jeszcze dziesiątki szczegółów dotyczących prawidłowej techniki wyciskania, które przekraczają zakres mojego opracowania. Samo ułożenie na ławeczce, ustawienie nóg, wysokość startowa itp. Po szczegóły odsyłam Cię na profesjonalne kanały ujmujące temat lub do instruktora czy trenera na siłowni.
    W każdym razie, zanim zaczniesz, to przestudiuj teorię, a dopiero potem sięgaj po sztangę! A jak już trenujesz, to sprawdź czy robisz to dobrze.

Podsumowuje na koniec wszystko co najważniejsze:  17:33

  • Zerwania mięśnia piersiowego powstają głównie w trakcie ćw na ławeczce.
  • Zerwania trudno nie zauważyć, pojawi się ból, obrzęk, krwiak, deformacja
    i osłabienie siły
  • Leczenie operacyjne przynosi lepsze wyniki niż leczenie zachowawcze
  • Technika operacyjna w świeżych uszkodzeniach nie jest specjalnie skomplikowana, ale wymaga dobrej znajomości anatomii. (Jak wszystkie operacje ortopedyczne)
  • Powrót do sportu może trwać do 6 miesięcy i konieczna jest odpowiednia rehabilitacja
  • Leczenie operacyjne nie jest wolne od powikłań, ale nie są to powikłania specjalnie częste.
  • Możesz uniknąć urazu, wykonując ćwiczenia prawidłowo technicznie i nie osłabiając wcześniej swoich ścięgien przez używanie wiesz czego.

Mam nadzieję, ze podobał Ci się ten odcinek. Jeśli tak, to zachęcam do subskrypcji podcastu czy kanału YT jeśli tam właśnie słuchasz lub oglądasz. Nie musisz absolutnie słuchać każdego odcinka, ale jak będziesz wiedział co się pojawia, świadomie wybierzesz coś dla siebie I Nie przeoczysz rzeczy ciekawych dla ciebie.
Zachęcam pozostawienia komentarza lub pytania?  Wreszcie, może czekasz na jakiś gorący temat? Napisz do mnie w tej sprawie, chętnie podejmę wyzwanie, jeśli tylko nie wykroczy całkowicie poza moją percepcję.

Na koniec, jak zwykle dziękuję Ci za wspólnie spędzony czas i ponownie życzę wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl