Odcinek trzydziesty szósty podcastu Ortopedia  – Moja Pasja!

Znowu zerwałem krzyżowe!  – 8 punktów do sprawdzenia przed kolejną rekonstrukcją ACL

Uwielbiasz sport i spotyka Cię nieszczęście – uszkadzasz więzadło krzyżowe przednie – ACL. Więzadło jest naprawiane, długo się rehabilitujesz, wracasz do sportu, mija kilka miesięcy i okazuje się, że albo więzadło nie działa, albo znów doznajesz urazu!

I co teraz? Dlaczego tak się stało? I co teraz zrobić?

W 36 odcinku podcastu dowiesz się :

  • co może być przyczyną niepowodzenia po rekonstrukcji
  • na co należało zwrócić uwagę w postępowaniu pooperacyjnym
  • jakie badanie teraz zrobić
  • na co zwrócić uwagę i co sprawdzić przed ewentualną wtórną rekonstrukcją
  • czy rewizyjna rekonstrukcja to pojedynczy zabieg czy może leczenie etapowe

*****************************
Jeśli chciałbyś przeskoczyć do konkretnego rozdziału, użyj menu rozwijalnego odtwarzacza poniżej!
*****************************

Linki:

Ortopedia Moja Pasja  – podcast w formie audio i wideo

Podcast udostępniam na wszelakich aplikacjach podcastowych typu iTunes (i wszystich które korzystają z katalogu iTunes) oraz Spotify, Google Podcast, Stitcher, iHeart Radio, Android

Oglądając wideo  zasubskrybuj proszę kanał na YouTube oraz kliknij symbol dzwoneczka, dzięki temu otrzymasz powiadomienie, gdy opublikuję nowy film.

A jeśli wolisz czytać to śmiało przewijaj w dół lub pobierz tekst w wersji PDF

Korzystając z poniższego odtwarzacza możesz przeskoczyć do interesującego Cię rozdziału.

Wystarczy kliknąć w rozwijalną listę:

Transkrypcja

Również w wersji  PDF

Czasem mam wrażenie, że o więzadle krzyżowym przednim to już wszystko powiedziano. I pewnie jest w tym dużo prawdy. Wpisując w wyszukiwarce „krzyżowe przednie” wyskakuje ponad 290 tysięcy odnośników. Z kolei wpisując „ACL” jak Anterior Cruciate Ligament to już …. uwaga 55 milionów odnośników. Powiesz więc jaki jest sens produkowanie kolejnego wpisu o krzyżowym?!?

Może i nie ma, ale niosąc kaganek oświaty, chciałbym aby pacjent mógł świadomie uczestniczyć w procesie swojego leczenia i jeśli już ma nieodpartą ochotę poradzenia się dr Google, to aby ta porada miała jakiś sens.

W pierwszym odcinku podcastu znajdziesz odpowiedź na pytanie „Zerwałem więzadło krzyżowe przednie – i co dalej?”.  Dziś runda druga – co kiedy dochodzi do zerwania więzadła, które już raz było naprawiane.  Jeśli więc urwałeś swój przeszczep to pogłośnij za 35 sekund, bo zaczynamy czyli zaraz po intro.

Witam Cię bardzo serdecznie w trzydziestym szóstymodcinku podcastu Ortopedia Moja Pasja. Ja nazywam się Michał Drwięga, jestem ortopedą, a w podcaście omawiam problemy ortopedyczne, pokazuje jak pracuje, czym kieruję się proponując konkretny sposób leczenia oraz jakie są jego alternatywy i możliwe powikłania. Jeśli interesujesz się ortopedią, szukasz rozwiązania swojego problemu po urazie lub uczysz się ortopedii – koniecznie wysłuchaj tej audycji!

1:33 Wstęp – po pierwotnej rekonstrukcji możesz znowu zerwać więzadło!

Scenariusz dzisiejszego pacjenta nie jest różowy. Człowiek cieszy się życiem, uprawia swój ulubiony sport i nagle, chwila nieuwagi, wygina kolano, słyszy dziwny trzask i urywa więzadło krzyżowe.  Co się później dzieje, jak już powiedziałem we wstępie, omówiłem w pierwszym odcinku mojego podcastu, który znajdziesz oczywiście wpisując w sieci www.drmick.pl/001.

Kiedy dojdzie już u takiego pacjenta do operacji, rekonstrukcji więzadła, czeka go długa, wielomiesięcna rehabilitacja. Pacjent mozolnie odzyskuje zakresy ruchu, odbudowuje osłabione mięśnie, pracuje nad stabilizacją, sprawdza gojenie w kolejnych rezonansach  (sprawdza prawda?) i wreszcie w najlepszym przypadku po roku wraca do sportu. I czasem to już koniec przygody z ortopedią a czasem niestety nieszczęście wraca.

Wystarczy spojrzeć w statystyki, aby dowiedzieć się, że odsetek wtórnych zerwań waha się od 4 aż do 17  procent. 17 procent!  To co szósta operowana osoba! Dramat! Po roku wyrzeczeń problem wraca jak bumerang. Dlaczego tak się może stać? Co jest tego przyczyną? Czy to nieszczęśliwy traf? Niewystarczająca fizjoterapia?  Wiem! – nikt nie sprawdził przed powrotem do sportu czy więzadło jest wystarczająco przebudowane? A może pierwszy zabieg nie był idealnie przeprowadzony?  Albo wręcz przeciwnie – to wina pacjenta, bo to przecież on znów doznał urazu? A może to kolano samo w sobie było trefne?

Jak widzisz przyczyn wtórnego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego może być wiele. Spróbujmy więc to nieco usystematyzować.

Czynniki związane z operacją

  • Położenie kanałów rekonstruowanego więzadła
  • Grubość przeszczepu
  • Allograft <> autograft

Okres rekonwalescencji

  • Przebudowa i wgojenie przeszczepu – czas
  • Siła mięśni i kontrola mięśniowa

Czynniki zależne od pacjenta

  • Wiek < 21, BMI > 25, płeć piękna, geny?
  • Towarzysząca niestabilność więzadłowa
  • Tyłopochylenie plateau kości piszczelowej

3:26 Zagrożenia okresu gojenia i rehabilitacji 

Najłatwiej omówić czynniki, które występują w okresie rekonwalescencji, więc może od nich zacznę. Mamy tutaj stopień przebudowy i wygojenia przeszczepu oraz prawidłowo odbudowaną siłę mięśni i kontrolę mięśniową.

Sam przeszczep wymaga wygojenia, wgojenia i przebudowy. W tym czasie w strukturę ścięgna pobranego z okolicy stawu kolanowego organizm musi wbudować naczynia krwionośne i więzadło musi ożyć! Proces nie jest łatwy, bo więzadło krzyżowe przednie wisi w środku w kolanie i specjalnie nie przylega do innych tkanek. Wciągnięte jest do kanałów w kości piszczelowej i udowej, ślizga się po kłykciu bocznym kości udowej i nieco ociera więzadło krzyżowe tylne. W całości jest otoczone płynem stawowym. Można powiedzieć, że jest niejako zawieszone w środku jak sznurek na bieliznę. Są to dużo trudniejsze warunki do gojenia niż gdyby było ono otoczone innymi tkankami miękkimi, jak na przykład więzadło poboczne piszczelowe. Z tego też względu, charakterystyka gojenia przeszczepu więzadła krzyżowego jest nieco inna.

Otóż okazuje się, że przez pierwsze tygodnie więzadło w zasadzie staje się coraz słabsze. Dlaczego? Pierwotnie zdrowa struktura wszczepionej tkanki, odżywiana jedynie dyfuzyjnie od płynu stawowego stopniowo słabnie. Możemy powiedzieć o formie wyścigu pomiędzy powolnym procesem ukrwienia / rewaskularyzacji więzadła a procesem jego obumierania. Jaki jest efekt? Obecnie uważa się, że po około 12 tygodniach przeszczep może być najsłabszy! Dwanaście tygodni! Trzy miesiące! To czas kiedy często pacjent już powoli zapomina, że miał jakąś operację i funkcjonuje coraz intensywniej. Nie ma w tym czasie mowy o ortezie czy chodzeniu o kulach. No a przeszczep jest słabszy niż bezpośrednio po operacji! W tym okresie nawet wchodzenie po schodach może być zabójcze dla przeszczepu! Zaskakujące prawda? Dlatego właśnie po 3 miesiącach od operacji powinno zrobić się kontrolne badanie Rezonansem Magnetycznym aby zobaczyć w jakim stopniu przeszczep jest przebudowany. Tak Rezonans. Niestety w żadnym innym badaniu nie jesteśmy w stanie zobaczyć struktury przeszczepu. I może to niektórych dziwić, że zalecam rezonans, ale przecież w przypadku gojenia innych tkanek też monitorujemy proces. Kiedy ktoś złamie kość to niezależnie od sposobu jej leczenia, robimy co jakiś czas zdjęcie RTG aby wiedzieć jak wygląda postęp gojenia. Nikt nie pozwoli stawać na nodze, póki kość się nie zrośnie. Nikt nie pozwoli biegać, zanim kość się nie przebuduje. Czyli uzależniamy nasze postępowanie i proces rehabilitacji do procesu gojenia, który monitorujemy. A w przypadku przeszczepu więzadła krzyżowego? Skąd niby mamy wiedzieć kiedy kolano jest gotowe aby pakować mięsień czworogłowy. A kiedy można dociągnąć piętę do pośladka? Kiedy wreszcie zacząć truchtać a kiedy pozwolić grać w piłkę nożną czy jeździć na rowerze. Niestety, bez diagnostyki nie jesteśmy w stanie precyzyjnie dla danego pacjenta określić ram czasowych. I niestety nie działają tu średnie czasy czy predefiniowane protokoły. Kość średnio zrasta się 6 tygodni. Ale czy mamy pewność, że u danego osobnika, akurat takie złamanie zrosło się w 6 tygodni bez sprawdzenia tego? Niestety NIE! A w przypadku więzadła jest jeszcze gorzej. Nie dość, że progres fizjoterapii i aktywności uzależniamy od jakości struktury, to jeszcze musimy wziąć pod uwagę wiele innych parametrów. Siła mięśni i ich wytrzymałość po wszystkich unieruchomieniach, które miały miejsce w okolicy urazu i operacji. Koordynacja tych mięśni, propriocepcja, podświadoma tendencja do ochrony operowanego kolana, co może wpłynąć na przeciążenia i urazy drugiej kończyny, jeśli pacjent nie będzie miał zaufania do tej operowanej i zacznie trenować. To wszystko sprawia, że cały proces rehabilitacji pacjenta po rekonstrukcji krzyżowego musi być uzależniony osobniczo, dostosowany do pacjenta na podstawie regularnej oceny funkcjonalnej i biomechanicznej. Więc już nawet nie tylko rezonans ale również testy biomechaniczne i funkcjonalne. Dlatego też twierdzę, że nie ma pacjenta, który może uzyskać pełną sprawność po takiej operacji bez regularnej opieki samego lekarza ale przede wszystkim współpracującego z nim blisko fizjoterapeuty i diagnosty zajmującego się oceną funkcjonalną.

Nie ma pacjenta, który może uzyskać pełną sprawność po rekonstrukcji ACL bez:

regularnej opieki samegolekarza,

współpracującego z nim blisko fizjoterapeuty

diagnostyzajmującego się oceną funkcjonalną.

Bez nich, przeszczep jest narażony na wtórne uszkodzenie, nawet jeśli pacjentowi wydaje się, że nic złego nie robi. Nie wie jednak, że pięknie rozciąga przeszczep wchodząc po schodach, bo akurat mieszka na 3 piętrze i dla zdrowotności i kondycji nie korzysta z windy. Kiedy tłumaczę ten proces pacjentom w gabinecie, to w tej właśnie chwili pada pytanie: „Doktorze! 12 miesięcy rehabilitacji? To jak to jest, że piłkarze, taki Milik wrócił na murawę po 3 miesiącach od operacji”. A ja się pytam: Po pierwsze: Czy wiemy jaką dokładnie operację miał piłkarz? A może miał wstawkę z materiału sztucznego, co wyłącza nas nieco z obowiązku brania pod uwagę procesu przebudowy tkanek?  Po drugie: Jak często był na rehabilitacji ten zawodnik? Czy ktoś oprócz sportowców żyjących ze sportu, jest w stanie przychodzić na fizjoterapię 3 razy dziennie 7 dni w tygodniu? Zazwyczaj trudno jest zmusić pacjenta aby pojawił się 2 czy 3 razy w tygodniu na godzinę. A jak ktoś ma kawałek dalej, to przyjeżdża raz na tydzień i coś tam próbuje sam ćwiczyć. To jak ma przepraszam wzmocnić mięśnie w 3 miesiące? Dobrze, jak po roku cokolwiek odbuduje. No i ostatnia rzecz. Jaka jest szansa, że zawodnik jest w stanie zaufać tej operowanej nodze i podświadomie jej nie oszczędza? Mamy wiele przykładów, kiedy sportowcy szybko wracają po kontuzji i tak szybko jak wracają, równie szybko doznają kontuzji drugiej kończyny, bo ich głowa nie jest w stanie zaufać tej operowanej i pięknie przeciążają tę dotychczas zdrową.

 9:47 Wpływ sposobu przeprowadzenia pierwotnej operacji na wtórne uszkodzenie więzadła.

Ok. To się trochę rozgadałem, a ten punkt miał być najkrótszy.

Drugi aspekt który chciałbym omówić, to wpływ jakości przeprowadzenia samego zabiegu na wtórne zerwanie przeszczepu. I tu punktów jest kilka.

Dobór materiału.Więzadło można zrekonstruować z własnych tkanek, czyli będzie to materiał autogeniczny. Taka tkanka, będąca tkanką własną, zazwyczaj goi się standardowo, tak jak to przed chwilą omówiłem. Ale możemy zastosować tkankę od dawcy, czyli będzie to allograft. Nie będę teraz wnikał jakie są wskazania do takiego przeszczepu. Ważna jest informacja, że allograft zazwyczaj wymaga jeszcze więcej czasu na wgojenie a jego struktura pierwotna zazwyczaj jest słabsza niż autograftu, ze względu na proces przygotowania takiej tkanki. W warunkach polskich jest to sterylizacja radiacyjna, co w połączeniu z późniejszym mrożeniem, zdecydowanie ma wpływ na strukturę przeszczepu.

Po drugiej stronie barykady mamy przeszczepy hybrydowe, czyli autograft wzmocniony materiałem sztucznym. Takie z kolei przeszczepy są mniej narażone na uszkodzenie w okresie przebudowy, no bo materiał sztuczny nie musi się przebudowywać i chroni autograft w trakcie jego przebudowy.

Jak już mamy wybrany materiał, to łatwo domyślić się, że grubość przeszczepu będzie miała wpływ na jego wytrzymałość. Limitowana ilość miejsca nie pozwala zrobić więzadła bardzo grubego. Ono się po prostu nie zmieści w dole międzykłykciowym. Ale niestety można zrobić więzadło chudziutkie. Jeśli w dużym kolanie zrekonstruujemy więzadło o połowę cieńsze niż oryginalne, to możemy się spodziewać, że nie przetrwa ono nawet procesu rehabilitacji.

Trzecia rzecz związana z przeszczepem to posadowienie jego kanałów. To jest element mocno zależny od chirurga. Prawidłowe wywiercenie kanałów jest ogromnie ważne, bo więzadło w trakcie zginania i prostowania stawu nie może zmieniać swojej długości, a zmiana lokalizacji względem anatomicznych punktów przyczepu, właśnie do tego prowadzi.

Czy łatwo jest źle zlokalizować kanały? Otóż bardzo łatwo! Tym bardziej, ze im precyzyjniej celujemy w miejsca oryginalne, tym bardziej ryzykujemy wyłamanie brzegu kości. Co więcej, czasem nie widać w środku, gdzie więzadło oryginalnie przyczepiało się i trochę zgadujemy jeśli doświadczenia nie mamy dużego lub nie skontrolujemy miejsca na RTG.

Na koniec, być może zaskoczę Cię lub nie, ale dokładny opis anatomii więzadła krzyżowego powstał zaledwie kilka lat temu – zresztą nie chwaląc się uczestniczyłem w jego tworzeniu. Tak więc obawiam się, że być może część operatorów, nie śledzących najnowszych doniesień naukowych, może nawet nie do końca być świadomych tego, że ich więzadła nie są położone anatomiczne.

A jak przy anatomii już jesteśmy. To technik, które nazywają się anatomicznymi jest co najmniej kilka i każda z nich wytwarza nieco inne więzadło. To o tyle dziwne, że przecież anatomia jest jedna. Jednopęczkowe, dwupęczkowe, z więzadła rzepki, z hamstringów. A może Ribbon? Które jest najlepsze? Tego tu nie rozwiążę. Zwracam na to uwagę w tym materiale, bo przy rewizyjnych rekonstrukcjach więzadła musimy wiedzieć jak było zrekonstruowane więzadło pierwotnie. A przede wszystkim, gdzie zostały zlokalizowane kanały. Musimy to wiedzieć, aby nie powtórzyć ewentualnego błędu z pierwszej operacji lub aby nie znaleźć się w sytuacji, gdzie dotychczasowy kanał został wywiercony np. centymetr od lokalizacji anatomicznej. Jeśli w takiej sytuacji chcielibyśmy wywiercić kanał w prawidłowym miejscu to otrzymamy coś w rodzaju dwururki. W czymś takim nie da się zamocować przeszczepu.

Przed operacją rewizyjną należy wykonać badanie tomografii komputerowej.

 

Dlatego też przed drugą operacją należy wykonać badanie tomografii komputerowej, w celu dokładnej oceny  kanałów. Niestety w rezonansie magnetycznym taka ocena nie jest precyzyjna. W zależności od wyniku, konieczne może być najpierw usunięcie resztek pierwotnego przeszczepu, mocowań, odświeżenie i wypełnienie starych kanałów a dopiero w drugim etapie, po wygojeniu, druga operacja i powtórna rekonstrukcja więzadła.

14:16 Aspekt trzeci – czyli czynniki zależne od naszego pacjenta.

Na pewne elementy nie mamy wpływu lub wpływ mamy mocno pośredni.

Do takich należy wiek pacjenta. Wiadomo, że osoby poniżej 21 roku życia gorzej, tak gorzej goją przeszczep niż starsi. To trochę odwrotnie niż np. w przypadku złamania i zrastania kości. Co z tym zrobić? Przy konieczności rewizji krzyżowego, co najwyżej możemy poczekać aż pacjent „dojrzeje”. Niestety nie zawsze jest to dobrym pomysłem.

Parametr drugi to BMI. Granicą odcięcia jest wartość 30, chociaż są prace które piszą nawet o 24-25. Czy mamy na to wpływ? Możemy uzależnić wykonanie operacji od tego czy ktoś schudnie czy nie. Zazwyczaj jednak kończy się to tak, że jeśli odmówimy takiego zabiegu ze względu na wagę, pacjent znajduje inne miejsce w którym operacja jest wykonana. No bo jak ma schudnąć, skoro nie może ćwiczyć bez więzadła?

I parametr trzeci – płeć. Oczywiście, nie mamy na nią wpływu.

15:30 Towarzysząca niestabilność innych więzadeł

No to na co mamy wpływ?

Co powiesz na towarzyszącą niestabilność więzadłową? Tu scenariuszy uszkodzeń może być wiele. W obrębie kolana jest cała masa więzadeł, które mogą uszkodzić się wraz z więzadłem krzyżowym przednim.

  • Więzadło poboczne piszczelowe (lub chociażby któraś z jego części)
  • Więzadło krzyżowe tylne, tu szczególnie wygojone w wydłużeniu uszkodzenia częściowe mogą spowodować, że zmontujemy nasze krzyżowe przednie za krótkie, bo kość piszczelowa będzie podwichać się do tyłu.
  • Cały tak zwany kompleks tylno-boczny z więzadłem pobocznym strzałkowym, ścięgnem mięśnia podkolanowego i więzadłem podkolanowo-strzałkowym.
  • I całkiem nowe znalezisko, czyli więzadło przednio-boczne. To w zasadzie bardziej zgrubienie na torebce stawowej, ale pełniące niebagatelną rolę w stabilizacji i ograniczeniu rotacji wewnętrznej kości piszczelowej. Uszkodzenie tej struktury przy wydolnych więzadłach po stronie przyśrodkowej prowadzi do przemieszczania w przód kłykcia bocznego kości piszczelowej. Próba ustabilizowania tego ruchu rekonstrukcją samego więzadła krzyżowego przedniego doprowadza do przeciążeń przeszczepu i finalnie możliwości jego wtórnego uszkodzenia.

16:49 Tyłopochylenie plateau kości piszczelowej

Kolejny punkt który chciałbym dziś omówić, totyłopochylenie plateau kości piszczelowej. Co to takiego? Definicja mówi, że jest to kąt pomiędzy prostą prostopadłą do osi długiej kości piszczelowej a prostą równoległą do powierzchni jej kłykcia przyśrodkowego lub bocznego. Taki kąt wyznacza się oczywiście na zdjęciu RTG w projekcji bocznej.

Już tłumaczę o co w tym chodzi. Patrzymy na szkielet naszej kończyny od boku. Mamy u góry kość udową, na dole kość piszczelową i pomiędzy nimi kolano. Kość udowa swoimi kłykciami stoi na kłykciach kości piszczelowej. Ta powierzchnia na kości piszczelowej jest pochylona do tyłu. Czyli nie jest poziomo, tylko jest jakby z górki do tyłu. To właśnie jest tyłopochylenie. I teraz wyobraź sobie, ze pomiędzy tymi kośćmi nie ma żadnego połączenia. Kość udowa balansuje na powierzchni kości piszczelowej. A ta powierzchnia jest przechylona i śliska. Przypomina to trochę sytuację kiedy stoimy na oblodzonej górce. Niewiele trzeba, żeby z niej zjechać. I tak samo dzieje się z kością udową. Przesuwa się ona do tyłu względem kości piszczelowej. Jeśli sytuację odwrócimy, to możemy powiedzieć, ze kość piszczelowa przesuwa się do przodu względem kości udowej, a to już normalna szuflada przednia jaka występuje w przypadku braku więzadła krzyżowego przedniego. Wniosek jest taki, że im większe pochylenie na kości piszczelowej, tym większa siła przemieszczająca kość udową a co za tym idzie, większe siły działające na nasze pierwotnie zrekonstruowane więzadło krzyżowe przednie i zwiększone ryzyko jego uszkodzenia. Dziś chyba mało kto zwraca uwagę na pochylenie plateau kości piszczelowej przy pierwotnych rekonstrukcjach – a może powinno się. Natomiast nie sprawdzenie tego parametru przed rekonstrukcją rewizyjną jest już lekkomyślne.

Jak to sprawdzić w takim razie? Otóż powinno wykonać się badanie RTG całej kończyny dolnej w projekcji bocznej. Na takim zdjęciu wyznaczamy oś długą, czyli prostą od środka stawu biodrowego do środka stawu skokowego i przecinamy ją prostą równoległą do pochylenia plateau kości piszczelowej. Szybki pomiar i już wiemy. Wartości jednocyfrowe są normą i tylko w umiarkowanym stopniu zwiększają obciążenia na przeszczepie. Jednak wartości dwucyfrowe zdecydowanie przekraczają normy. W takim przypadku przed powtórną rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego, może być konieczna korekcja kształtu kości, czyli osteotomia defleksyjna kości piszczelowej. Szczegółów technicznych takiego zabiegu już tu dzisiaj nie będę omawiał, ale planuję niebawem umieścić film z takiego zabiegu na moim kanale na Youtubie, więc może kiedy słuchasz tego nagrania, to on tam już jest. Sprawdź w notatkach czy przypadkiem nie ma już odpowiedniego linku.

19:46 Uszkodzenia wewnętrzne i oś kończyny

Już ostatnia rzecz o której tylko wspomnę to stan powierzchni chrzęstnych w odpowiednich przedziałach stawu kolanowego i oś kończyny oceniana w płaszczyźnie czołowej. Przewlekła niestabilność stawu kolanowego z towarzyszącym odchyleniem osi może doprowadzić uszkodzeń chrząstki i łąkotek. W takiej sytuacji znów nie samo krzyżowe jest problemem. Przed ewentualnym zabiegiem rewizyjnym musimy mieć świadomość tych uszkodzeń, bo zazwyczaj zmieniają one nasze podejście do całości leczenia.

Konieczność naprawy chrząstki, ewentualnego szycia łąkotek czy nawet ich przeszczepu wymaga odpowiedniego przygotowania. Sprawa jeszcze bardziej komplikuje się, kiedy przy uszkodzeniach o których mówię występuje szpotawość lub koślawość kończyny, bo być może w całość postępowania należy wpleść jeszcze korekcję osi którejś kości?

W gabinecie często można spotkać pacjenta sportowca po uszkodzeniu źle zlokalizowanego przeszczepu więzadła krzyżowego, ze szpotawą osią kończyny, z przeciążeniem chrząstek w przedziale przyśrodkowym, uszkodzoną łąkotką przyśrodkową, niestabilnego rotacyjnie i na dodatek ze zwiększonym tyłopochyleniem plateau kości piszczelowej. Czy da się takiego poleczyć jednoetapową wtórną rekonstrukcją krzyżowego? Czy to może być tak proste? I czy wróci po takim zabiegu do sportu? – szczerze wątpię.

21:18 Podsumowanie – 8 punktów do sprawdzenia

Na koniec chciałbym więc jeszcze podsumować kluczowe elementy, które należy wziąć pod uwagę, w trakcie planowania rewizyjnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

  1. Punkt pierwszy to dokładny wywiad dotyczący tego, jak wyglądało postępowanie pooperacyjne po pierwotnej rekonstrukcji więzadła. Czy proces uzależniony był od obiektywnych danych z badań obrazowych, w tym rezonansu oraz badań biomechanicznych?
  2. Jaki jest obecny stan mięśni, zakresy ruchu, funkcja kończyny?
  3. Punkt trzeci to lokalizacja kanałów i konieczność wykonania badania tomografii komputerowej w celu oceny zarówno ich położenia jak i stopnia zarośnięcia
  4. Cztery: Ocena towarzyszącej niestabilności zarówno w dokładnym badaniu klinicznym jak i świeżym badaniu Rezonansem Magnetycznym. Przy braku uszkodzeń głównych więzadeł zwróć szczególną uwagę na kliniczną niestabilność rotacyjną przednio-boczną, bo tego nie wyczytasz z badania RM.
  5. Pięć: Ocena powierzchni chrzęstnych i stan łąkotek – na rezonansie wykonywanym w punkcie czwartym.
  6. Sześć: Przy ubytkach stwierdzonych w punkcie piątym, oceniamy oś kończyny na zdjęciu RTG osi długiej kończyny w projekcji czołowej, bo może okazać się konieczna korekcja tej osi.
  7. Siedem: Ocena tyłopochylenia plateau kości piszczelowej, a więc wykonanie badania RTG osi kończyny w projekcji bocznej. Zabawa zaczyna się, kiedy jednocześnie chcemy skorygować szpotawość lub koślawość oraz pochylenie plateau. Bez planowania komputerowego 3D jest to praktycznie nie wykonalne. Albo raczej wykonalne, ale kompletnie nieprzewidywalne i z precyzją nie ma wiele wspólnego.
  8. I wreszcie punkt ósmy to oczekiwania co do sprawności naszego pacjenta.

Innymi słowy:

Przed decyzją o rewizyjnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, oprócz długiej rozmowy z lekarzem i jego dokładnego badania klinicznego, możesz się spodziewać zalecenia wykonania badań RTG osi, rezonansu magnetycznegotomografii komputerowejkolana.

I to tyle co dzisiaj przygotowałem. Myślę, że będzie to przydatna lektura dla tych wszystkich, którzy po raz kolejny borykają się z problemem więzadła krzyżowego przedniego. Jeśli znasz kogoś, kto stoi przed decyzją o ponownej rekonstrukcji więzadła krzyżowego, to zaproponuj mu proszę wysłuchanie tego wywodu. Może dzięki temu będzie miał większe szanse na powrót do pełnej sprawności.

Tymczasem dziękuję Ci za poświęcony czas i życzę wielu wielu udanych, zdrowych i bezpiecznych aktywności sportowych. Do usłyszenia.

Czekam również na opinie w serwisie iTunes i z góry za nie dziękuję.

Michał Drwięga - ZnanyLekarz.pl